Residencia Anestesiología

REMI: REMI 1685. Una SvO2 elevada no excluye la respuest...

2011-09-27T12:37:00.000-04:00

REMI: REMI 1685. Una SvO2 elevada no excluye la respuest...: Artículo original : High mixed venous oxygen saturation levels do not exclude fluid responsiveness in critically ill septic patients. Velis...

NV. TRIGEMINO.mp4

2011-07-03T07:04:00.000-04:00

EL CÓDIGO MUNDIAL ANTIDOPAJE

2011-06-28T18:08:00.002-04:00

La Lista de sustancias y métodos prohibidos 2008

Estándar internacional

(Esta Lista entrará en vigor el 1 de enero de 2008)

El uso de cualquier fármaco debe limitarse a indicaciones con justificación médica.

SUSTANCIAS Y MÉTODOS PROHIBIDOS (EN Y FUERA DE COMPETICIÓN)

Sustancias prohibidas

S1. Agentes anabolizantes.

Se prohíben los agentes anabolizantes.

S1.1 Esteroides Anabolizantes Androgénicos (EAA):

a) EAA exógenos*, entre ellos:

1-androstendiol (androst-5α-1-en-3ß,17ß-diol); 1-androstendiona (5α−androst-1-en-3,17-diona); bolandiol (19-

norandrostendiol); bolasterona; boldenona; boldiona

(androsta-1,4-dieno-3,17-diona); calusterona; clostebol;

danazol (17α-etinil-17ß-hidroxiandrost-4-eno[2,3-d]isoxazol);

dehidroclorometiltestosterona (4-cloro-17ß-hidroxi-17α-

metilandrosta-1,4-dien-3-ona); desoximetiltestosterona

(17a-metil-5α-androst-2-en-17ß-ol); drostanolona; estanozolol; estenbolona; etilestrenol (19-nor-17α-pregna-4-en-

17-ol); fluoximesterona; formebolona; furazabol (17ß-h i d r o x i - 1 7α- m e t i l - 5α- a n d r o s t a n o [ 2 , 3 - c ] - f u r a z a n ) ;

gestrinona; 4-hidroxitestosterona (4,17ß-dihidroxiandrost-4-en-3-ona); mestanolona; mesterolona; metandienona (17ß-hidroxi-17α-metilandrosta-1,4-dien-3-ona);

metandriol; metasterona (2α, 17α-dimetil-5α-androstan-3-ona-17ß-ol); metenolona; metildienolona (17ß-hidroxi-17α−metilestra-4,9-dien-3-ona); metil-1-testosterona (17ß–hidroxi-17α−metil-5α-androst-1-en-3-ona);

metilnortestosterona (17ß-hidroxi-17α−metilestr-4-en-3-ona); metiltrienolona (17ß–hidroxi-17α–metilestra-4,9,11-trien-3-ona); metiltestosterona; mibolerona; nandrolona;

19-norandrostendiona (ester-4-en-3,17-diona); norboletona; norclostebol; noretandrolona; oxabolona; oxandrolona; oximesterona; oximetolona; prostanozol ([3,2-

c ] p i r a z o l - 5α– e t i o a l o c o l a n o - 1 7ß– t e t r a h i d r o p i r a n o l ) ;

quinbolona; 1-testosterona (17ß–hidroxi-5α–androst-1-en-3-ona); tetrahidrogestrinona (18a-homo-pregna-4,9,11-trien-17ß–ol-3-ona); trenbolona y otras sustancias con

estructura química o efectos biológicos similares.

b) EAA endógenos**:

androstendiol (androst-5-en-3ß,17ß-diol); androstendiona (androst-4-en-3,17-diona); dihidrotestosterona (17ß-hidroxi-5α−androstan-3-ona); prasterona (dehidroepiandrosterona, DHEA);

testosterona y los siguientes metabolitos e isómeros:

5α–androstan-3α,17α−diol; 5α–androstan-3α,17ß–diol;

5α–androstan-3ß,17a–diol; 5α–androstan-3ß,17ß–diol;

androst-4-en-3α,17α–diol; androst-4-en-3α,17ß–diol;

androst-4-en-3ß,17α–diol; androst-5-en-3α,17α–diol;

androst-5-en-3α,17ß–diol; androst-5-en-3ß,17α–diol;

4-androstendiol (androst-4-en-3ß,17ß–diol);

5-androstendiona (androst-5-en-3,17-diona);

epi-dihidrotestosterona;

3α–hidroxi-5α–androstan-17-ona; 3ß–hidroxi-5α–androstan-17-ona;

19-norandrosterona; 19-noretiocolanolona.

En el caso de un esteroide anabolizante androgénico

que pueda producirse de forma endógena, se considerará

que una Muestra contiene dicha Sustancia Prohibida y se

informará de un Resultado Analítico Adverso si la concentración de dicha Sustancia Prohibida o de sus metabolitos o marcadores y/o cualquier otro índice o índices relevantes en la Muestra del Deportista se desvía tanto del rango de valores que se encuentran habitualmente en el organismo humano que es improbable que corresponda a una producción endógena normal. No se considerará que una Muestra contenga una Sustancia Prohibida en ningún caso en el que un Deportista demuestre que la concentración de la Sustancia prohibida o de sus metabolitos o marcadores y/o el índice o índices relevantes en la Muestra del Deportista se puede atribuir a una condición fisiológica o patológica.

En todos los casos, y con cualquier concentración, se considerará que la Muestra del Deportista contiene una Sustancia Prohibida y el laboratorio informará de un Resultado Analítico Adverso si el laboratorio, basándose en cualquier método analítico fiable (p. ej., IRMS), puede demostrar que la sustancia prohibida es de origen exógeno. En dicho caso, no será necesario continuar investigando.

Si se informa de un valor en el rango de niveles que se encuentran habitualmente en el organismo humano y el método analítico fiable (p. ej., IRMS) no haya determinado el origen exógeno de la sustancia, pero existen indicios serios, tales como una comparación con perfiles

endógenos de esteroides de referencia, del posible Uso de una Sustancia Prohibida, o cuando un laboratorio haya informado de un índice T/E mayor de cuatro (4) a uno (1) y un método analítico fiable (p. ej., IRMS) no haya determinado el origen exógeno de la sustancia, la Organización

Antidopaje competente investigará más a fondo revisando los resultados de los controles anteriores o realizando controles posteriores.

Cuando se precise una investigación más a fondo, el laboratorio comunicará el resultado como anómalo y no como adverso. Si un laboratorio comunica, utilizando un método analítico fiable adicional (p. ej., IRMS), de que la Sustancia Prohibida es de origen exógeno, no será necesario continuar investigando y se considerará que la Muestra contiene dicha Sustancia Prohibida.

Cuando no se haya aplicado un método analítico fiable adicional (p. ej., IRMS) y no estén disponibles un mínimo de tres resultados de controles anteriores, la Organización Antidopaje competente establecerá un perfil longitudinal del Deportista haciendo tres controles sin

aviso previo en un plazo de tres meses. El resultado que haya suscitado este estudio longitudinal se considerará anómalo. Si el perfil longitudinal del Deportista establecido con los controles posteriores no es fisiológicamente normal, el resultado se considerará entonces un Resultado Analítico Adverso.

En casos individuales excepcionales, la boldenona de origen endógeno puede encontrarse regularmente en la orina a niveles muy bajos de nanogramos por mililitro (ng/mL). Si el laboratorio informa de tal concentración baja de boldenona y cualquier método analítico fiable

aplicado (p. ej., IRMS) no ha determinado el origen exógeno de la sustancia, se puede investigar más a fondo realizando controles posteriores.

Por lo que respecta a la 19-norandrosterona, se considera que un Resultado Analítico Adverso del que haya informado un laboratorio constituye prueba científica y válida del origen exógeno de la Sustancia Prohibida. En ese caso, no será necesario continuar investigando.

En el supuesto de que un Deportista no coopere en las investigaciones, se considerará que la Muestra del Deportista contiene una Sustancia Prohibida.

o se limitan a:

Clenbuterol, moduladores receptores de estrógenos selectivos (MRES), tibolona, zeranol, zilpaterol.

A efectos de esta sección:

* «exógeno» se refiere a una sustancia que, por lo común, el cuerpo no puede producir de forma natural.

** «endógeno» se refiere a una sustancia que el cuerpo puede producir de forma natural.

S2. Hormonas y sustancias afines.

Están prohibidas las siguientes sustancias y sus factores de liberación:

1. Eritropoyetina (EPO);

2. Hormona de Crecimiento (hGH), Factores de Crecimiento análogos a la Insulina (p. ej., IGF-1), Factores de Crecimiento Mecánicos (MGF);

3. Gonadotrofinas (por ejemplo, LH, hCG), prohibidas sólo para hombres;

4. Insulinas;

5. Corticotrofinas.

A menos que el Deportista pueda demostrar que la concentración se debió a una condición fisiológica o patológica, se considerará que una Muestra contiene una Sustancia prohibida (tal y como figuran más arriba) cuando la concentración de la Sustancia Prohibida, o de sus metabolitos y/o índices o marcadores pertinentes, en la Muestra del deportista supere los valores que se encuentran normalmente en el organismo humano de forma que sea improbable que correspondan a una producción endógena normal.

Si un laboratorio comunica, utilizando un método analítico fiable adicional (p. ej., IRMS), de que la Sustancia prohibida es de origen exógeno, se considerará que la Muestra contiene dicha Sustancia Prohibida y que se trata de un Resultado Analítico Adverso.

S3. Agonistas beta-2.

Están prohibidos todos los agonistas beta-2 incluidos

sus isómeros D-y L-.

Como excepción, el formoterol, el salbutamol, el salmeterol y la terbutalina, si se administran por inhalación,

requieren una Autorización de Uso Terapéutico Abreviada.

A pesar de la concesión de cualquier tipo de Autorización de Uso Terapéutico, una concentración de salbutamol (libre más glucurónido) mayor de 1000 ng/mL se

considerará Resultado Analítico Adverso a menos que el

Deportista demuestre que el resultado anormal fue consecuencia del uso terapéutico de salbutamol inhalado.

S4. Antagonistas y moduladores de hormonas.

Están prohibidas las siguientes clases:

1. Inhibidores de la aromatasa, que incluyen pero no se limitan a: anastrozol, letrozol, aminoglutetimida, exemestano, formestano, testolactona.

2. Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM), que incluyen pero no se limitan a: raloxifeno, tamoxifeno, toremifeno.

3. Otras sustancias antiestrogénicas, que incluyen pero no se limitan a: clomifeno,

ciclofenil, fulvestrant.

4. Agentes que modifican la(s) función(es) de la miostatina, que incluyen pero no se limitan a: inhibidores de la miostatina.

S5. Diuréticos y otros agentes enmascarantes.

Los agentes enmascarantes están prohibidos. Éstos incluyen:

Diuréticos*, epitestosterona, probenecida, inhibidores de la alfa-reductasa (p. ej., finasteride, dutasteride), expansores del plasma (p. ej., albúmina, dextrano, hidroxietilalmidón) y otras sustancias con efectos biológicos similares.

Entre los diuréticos se cuentan:

acetazolamida, ácido etacrínico, amiloride, bumetanida, canrenona, clortalidona, espironolactona, furosemida, indapamida, metolazona, tiazidas (p. ej., bendroflumetiazida, clorotiazida, hidroclorotiazida), triamtereno, y otras sustancias con estructura química o efectos biológicos similares (a excepción de la drosperinona, que no está prohibida).

* Una Autorización de Uso Terapéutico no es válida si la orina de un Deportista contiene un diurético junto con niveles umbrales o subumbrales de una o varias Sustancias Prohibidas.

MÉTODOS PROHIBIDOS

M1. Aumento de la transferencia de oxígeno.

Se prohíbe lo siguiente:

1. Dopaje sanguíneo, incluido el uso de sangre autóloga, homóloga o heteróloga o de productos de hematíes de cualquier origen.

2. Mejora artificial de la captación, el transporte o la transferencia de oxígeno, que incluye pero no se limita a: productos químicos perfluorados, efaproxiral (RSR13) y los productos de hemoglobinas modificadas (p. ej., productos basados en sustitutos de la hemoglobina o en

productos de hemoglobina microencapsulada).

M2. Manipulación química y física.

1. Se prohíbe la Manipulación, o el intento de manipulación, con el fin de alterar la integridad y validez de las Muestras tomadas durante los Controles Antidopaje. Esta categoría incluye, pero no se limita a, la cateterización y la sustitución y/o alteración de la orina.

2. Se prohíben las perfusiones intravenosas.

En caso de enfermedad grave en que se estime que este método es necesario, se exigirá una Autorización para Uso Terapéutico con carácter retroactivo.

M3. Dopaje genético.

Se prohíbe el uso no terapéutico de células, genes, elementos genéticos, o de la modulación de la expresión de los genes capaces de mejorar el rendimiento deportivo.

CONTINUARÁ

MUCHAS FELICIDADES A LOS NUEVOS ANESTESIÓLOGOS

2011-06-27T06:20:00.002-04:00

Dra. Albania Ureña, Dr. José Rosario y Dra. Yoely Reyes

Nuestro nuevo fruto del

HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO

PRESIDENTE RAFAEL ESTRELLA UREÑA.

Santiago, Rep. Dominicana

2do caso clínico de vía aérea difícil

2011-06-27T06:02:00.000-04:00

Vía Aérea Difícil en un paciente con Obesidad Mórbida. Caso Clínico. (2ª Parte)

Escrito por Marisa Mariscal Flores el 27/6/11 • En la Categoría Casos clínicos,Formación,Vía aérea

M.L. PINDADO MARTÍNEZ. M.L. MARISCAL FLORES, B. ALONSO SÁNCHEZ. C. FERNÁNDEZ IZQUIERDO.

Manejo de la vía aérea en la Obesidad Mórbida

Como ya hemos comentado en la 1ª parte del este caso clínico, el manejo de la Vía Aérea en el paciente obeso mórbido es un reto para los anestesiólogos porque por sus características anatómicas y fisiológicas suelen presentar una ventilación manual difícil y una menor frecuencia de dificultad de intubación, especialmente en pacientes con Síndrome de Apnea del sueño y con predictores sugerentes de Vía Aérea Difícil.

Valoración de la Vía Aérea

La valoración del obeso mórbido debe hacerse como en cualquier paciente pero teniendo en cuenta algunas peculiaridadesque deben ser consideradas específicamente durante la consulta pre-anestésica.

1. Historia Clínica:

- Antecedentes de intubación difícil (ID).

- Historia estomatológica: estructura de las piezas dentarias y mandíbula.

- Enfermedades como la diabetes de larga evolución, artrosis cervical, etc.

2. Signos predictivos de dificultad de ventilación:

Langeron ¹ describió cinco factores de riesgo que se asociaban con dificultad de ventilación: Presencia debarba, IMC >26 Kg./m², falta de piezas dentarias, edad mayor de 55 años y ser roncador.

Posteriormente, Kheterpal y col. ^{2, 3}, en un estudio de 22.660 pacientes y otro posterior con 50.000 anestesias, señalaron que la barba del paciente es el único factor modificable antes de la cirugía y que la presencia de dos factores pronostica una probabilidad alta de ventilación difícil.

Todos los obesos mórbidos tienen el IMC corporal aumentado y la mayoría son roncadores. Este hecho explica que el porcentaje de dificultad de ventilación en la población obesa sea significativamente superior (18%)comparada con la población general (5%-1,4%).

En un estudio de El-Orbany y col. ⁴añaden a los factores de riesgo anteriores dos más que con frecuencia encontramos en estos pacientes: Mallampati III/IV y protusión anormal de la mandíbula. Afirman además que la dificultad de ventilar aumenta proporcionalmente con el número de factores de riesgo.

En la consulta de preanestesia aconsejaremos afeitarse la barba para favorecer la adaptación de la mascarilla facial a la cara y minimizar el riesgo de una mala ventilación.

3. Signos predictivos de intubación difícil (ID):

La ASA recomienda valorar la anatomía de la cara del paciente para buscar signos de ID como: cuello corto, grueso ó musculoso, retracción mandibular, paladar arqueado, largo u ojival, cicatrices faciales o cervicales, deficiente estado dental y tamaño aumentado de la lengua.

En la consulta o antes de la intervención quirúrgica debemos realizar una serie de test clínicos sencillos. No existe ningún test que aisladamente sea capaz de predecir una ID, sólo la combinación de los mismos nos ayudará a predecir la ID.

Los tests que se usan habitualmente son:

1. – Test de Mallampati, Samsoon y Young.

2.- Test de la mordida del labio superior.

3.-Distancia tiromentoniana ó de Patil.

4.- Distancia esternomentoniana.

5.- Apertura bucal.

En pacientes con obesidad, se da mucha importancia a la Circunferencia del Cuello, medida a nivel del cartílago tiroides. En 2.008, Helene González y col. ⁵ describieron un aumento en la incidencia de ID en el paciente obeso mórbido si se asociaban: disminución de la distancia tiromentoniana < 6,5 cm., circunferencia del cuello ≥ 42 cm. y Mallampati ≥ III.

En la serie de pacientes operados de cirugía bariátrica en el Hospital Universitario de Getafe (> de 600 pacientes), el 46% tenían una circunferencia de cuello ≥ de 42 cm. y el Mallampati III-IV era, respectivamente, del 20% y 3%.

Aunque otros autores incluyen el grado de IMC, la mayoría consideran que, por si mismo, es un débil predictor de intubación difícil.

Dificultad de intubación en el obeso mórbido

No hay que confundir los conceptos de laringoscopia difícil (que se valoran con el grado Cormack-Lehane) con intubación difícil. Juvin ⁶ aplicó el IDS para comparar la dificultad de intubación entre pacientes con IMC < 30 Kg./m² y con IMC > 35 Kg./m².Observo que en los pacientes obesos mórbidos la dificultad se triplica en comparación con la población general (2,3% vs. 15,5%). Sin embargo no está demostrado que la laringoscopia también sea más difícil en el obeso mórbido.

Es muy importante para la visualización laringoscopica de la glotis y posterior intubación, una posición correcta del paciente alineando horizontalmente la escotadura esternal y el conducto auditivo externo. Para ello, se pueden colocar sábanas a modo de rampa desde el tórax hasta la cabeza o dispositivos que eleven los hombros y la cabeza. La colocación en antitrendelenburg de 25º-30º de la mesa quirúrgica podría ser igualmente efectiva.

Manejo de la vía aérea en el obeso mórbido

Es imprescindible conseguir las condiciones idóneas que nos permitan realizar la ventilación e intubación del obeso con la máxima seguridad y eficacia. Así las recomendaciones más importantes son:

- Si el paciente tiene barba, pedirle que se la afeite antes de la cirugía ya que es el único factor de predicción de ventilación que podemos modificar.

- Preoxigenar con una mascarilla facial bien sellada y si es posible con CPAP de +10 cm H₂O durante 5 minutos.(especialmente en pacientes con factores sugerentes de VAD)

Figura 1.- Preoxigenación con CPAP.

- Colocar al paciente en antitrendelenburg de 25º-30º, elevando los hombros y alienando los ejes oral, faríngeo y laríngeo (“posición en rampa”). Esta posición se puede conseguir con toallas, almohadas, mantas o cualquier dispositivo que nos ayude a formar una rampa y dejen el pabellón auditivo a la altura del esternón.

Figura 2.- “Posición de rampa”

- El paciente en ayunas no es necesario hacer una inducción secuencial rápida con presión cricoidea (en las últimas publicaciones). No obstante, sí es recomendable utilizar un relajante muscular que consiga las mejores condiciones de intubación en el menor tiempo posible. La succinilcolina es una buena opción pero en la actualidad desde la aparición del sugammadex la utilización de rocuronio es igualmente válida.

Una vez seguidas estas recomendaciones si los predictores de vía aérea difícil son normales y no tiene antecedentes conocidos de vía aérea difícil, se puede intentar la intubación con el paciente dormido por laringoscopia directa. Si es necesario, o como ayuda, se puede realizar un “intento óptimo” con una maniobra de BURP (Presión del cartílago tiroides hacia atrás, arriba y a la derecha).

Conviene tener en cuenta que en ocasiones el mango del laringoscopio choca contra el tórax o las mamas del paciente OM impidiendo su introducción en la boca por lo que es esencial la utilización de un laringoscopio con mango corto. Si la pala es articulada tipo McCoy, se facilita la elevación de la epiglotis para poder visualizar mejor la glotis.

Figura 3.- Tamaño mangos laringoscopios. Figura 4.- McCoy con mango corto.

La preparación de un introductor tipo Frova, Eschmann etc., asegura la dirección del tubo endotraqueal y el éxito en la intubación, sobre todo cuando al hacer la laringoscopia nos encontramos con un Cormack grado II-III. Como norma, no se deben realizar nunca más de dos intentos de laringoscopia y se debe tener siempre un plan alternativo. Al ser pacientes más difíciles de ventilar que de intubar, una buena opción es la Mascarilla Laríngea Fastrach porque controlamos la ventilación y tiene una gran probabilidad de intubación a su través (98% de los casos).

Otro plan alternativo, o si el paciente tiene predictores de intubación que nos hace sospechar cierta dificultad, son los Videolaringoscopios. Cada anestesiólogo debe utilizar el dispositivo con el que tenga más experiencia como garantía de éxito, sin olvidar que siempre debemos tener prevista la ayuda de otro anestesiólogo.

Existen muchos trabajos que comparan la intubación con diferentes videolaringoscopios como Glidescope, Airtraq, C-Trach etc., siendo el Airtraq el que más aparece en la literatura en este tipo de pacientes por su fácil manejo y rapidez de inserción. Para evitar que la longitud de su extremo proximal, en la zona del visor, choque con el tórax del paciente, recomendamos que se introduzca dirigiéndolo hacia el paladar como si fuera un guedel para girarlo a continuación en el interior de la boca.

Figura 5 y 6.- Colocación Airtraq en obesos hacia el paladar y giro posterior.

En nuestra experiencia, con más de 600 intervenciones bariátricas, es excepcional la intubación con el paciente despierto. Solo sería recomendable ante una vía aérea difícil conocida, en cirugías de urgencia con estómago lleno o cuando la evaluación preoperatoria nos hace sospechar una muy difícil intubación o ventilación o casos de SAOS muy severos. Siempre se realizará con una adecuada anestesia local y mínima sedación que permita mantener al paciente lo más confortable posible sin poner en peligro su ventilación. El Fibrobroncoscopio flexible (FBO) es la técnica de elección en el paciente despierto, aunque en la actualidad cualquier dispositivo óptico puede ser utilizado si se realiza una adecuada anestesia local.

En nuestra casuística, todos los pacientes bariátricos se pudieron intubar sin observar ningún episodio de broncoaspiración. La intubación se realizo al 1^er intento con laringoscopia directa en el 87% de los casos y al 2º intento en el 10%. Un 6% de nuestros pacientes bariátricos requirieron un dispositivo alternativo (Fastrach o dispositivo óptico) y solo en un 5% necesitó la ayuda de otro anestesiólogo. Queremos destacar que el FBO solo se utilizó en un paciente con antecedentes de ID y que la técnica se realizó con el paciente dormido constatando que no era buena técnica porque el paciente se desaturó enseguida.

Todos estos hallazgos indican que el paciente OM tiene peores predictores de intubación y ventilación que la población general, sin embargo, la intubación se puede realizar con seguridad en la mayoría de los pacientes siguiendo la sistemática que hemos descrito.

Proponemos así las siguientes actuaciones:

A) Paciente dormido:

- En el primer intento utilizar McCoy con mango corto con o sin introductor. No hacer más de 2 intentos.

- Si se fracasa y el enfermo no se desatura utilizar el videolaringoscopio disponible o que se maneje adecuadamente. Si se desatura Mascarilla Laríngea Fastrach para poder ventilar y oxigenar como principal prioridad.

B) Paciente despierto:

- Fibrobroncoscopio Flexible o videolaringoscopio con anestesia local, en caso de estómago lleno o vía aérea difícil conocida o sospechada.

Bibliografía

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2.- Kheterpal S, Han R, Tremper KK, Shanks A, Tait AR, O’Reilly M, Ludwig TA. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. Anesthesiology 105:885-91, 2006. (PubMed) (pdf) (PMID:17065880)

3.- Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK. Prediction and outcomes of impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthetics. Anesthesiology. 2009 Apr;110(4):891-7. (PubMed) (pdf) (PMID: 19293691)

4.- El-Orbany M, Woehlck HJ. Difficult mask ventilation. Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):1870-80. (PubMed) (pdf) (PMID:19923516)

5.- Gonzalez H, Minville V, Delanoue K, Mazerolles M, Concina D, Fourcade O. The importance of increased neck circumference to intubation difficulties in obese patients. Anesth Analg. 2008 Apr;106(4):1132-6, table of contents. (PubMed) (pdf) (PMID: 18349184)

6.- Juvin P, Lavaut E, Dupont H, Lefevre P, Demetriou M, Dumoulin JL, Desmonts JM. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):595-600, table of contents. (PubMed) (pdf) (PMID: 12873960)

Más bibliografía relacionada

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- Lee A, Fan LT, Gin T, Karmakar MK, Ngan Kee WD. A systematic review (meta-analysis) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway. Anesth Analg. 2006 Jun;102(6):1867-78. (PubMed) (pdf) (PMID: 16717341)

- Berkow LC, Greenberg RS, Kan KH, Colantuoni E, Mark LJ, Flint PW, Corridore M, Bhatti N, Heitmiller ES. Need for emergency surgical airway reduced by a comprehensive difficult airway program. Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):1860-9. Epub 2009 Aug 27. (PubMed) (pdf) (PMID: 19713264)

- Huh J, Shin HY, Kim SH, Yoon TK, Kim DK. Diagnostic predictor of difficult laryngoscopy: the hyomental distance ratio. Anesth Analg. 2009 Feb;108(2):544-8. (PubMed) (pdf) (PMID: 19151285)

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- Mashour GA, Kheterpal S, Vanaharam V, Shanks A, Wang LY, Sandberg WS, Tremper KK. The extended Mallampati score and a diagnosis of diabetes mellitus are predictors of difficult laryngoscopy in the morbidly obese. Anesth Analg. 2008 Dec;107(6):1919-23. (PubMed) (pdf) (PMID: 19020139)

- Rao SL, Kunselman AR, Schuler HG, DesHarnais S. Laryngoscopy and tracheal intubation in the head-elevated position in obese patients: a randomized, controlled, equivalence trial. Anesth Analg. 2008 Dec;107(6):1912-8. (PubMed) (pdf) (PMID: 19020138)

M.L. Pindado Martínez. M.L. Mariscal Flores, B. Alonso Sánchez. C. Fernández Izquierdo.

Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

"Weird Al" Yankovic - Like A Surgeon

2011-06-24T10:01:00.000-04:00

Mejorando la IOT con el Dispositivo Airtraq®. Descripción de la maniobra “KET”

2011-06-15T06:28:00.000-04:00

Mejorando la IOT con el Dispositivo Airtraq®. Descripción de la maniobra “KET”

Escrito por AnestesiaR el 27/10/10 • En la Categoría Casos clínicos,Imagen,Vía aérea

VIÑUALES CABEZA, J¹; FERNÁNDEZ RODRIGO, M²; GARAFULLA GARCÍA, J²; BUIL LANASPA, B²; COLOMINA CALLEN, L².

Introducción

La vía aérea difícil (VAD) es la primera causa de morbi-mortalidad anestésica. Representa el 50% de las complicaciones severas no fatales y el 30% de las muertes de causa anestésica. Uno de cada tres casos de VAD son imprevistos.

Dentro del algoritmo de manejo de la VAD no conocida cada vez toman más importancia los dispositivos ópticos como el Airtraq®, ya que mejoran la visibilidad de la glotis respecto al laringoscopio convencional.

El Airtraq® es un dispositivo de fácil utilización y aprendizaje, que posee pocas limitaciones: apertura bucal < 20 mm, macroglosia, distancia tiromentoniana reducida, etc…

Presentamos un caso clínico en el que explicamos cómo resolvemos en nuestro hospital aquellas situaciones en las que no es posible avanzar el tubo endotraqueal (TET) usando el laringoscopio Airtraq®.

Caso Clínico

Mujer de 61 años, peso 62 kg, ASA I, programada para reducción y osteosíntesis de fractura de húmero izquierdo, mediante colocación de una placa Philos, tras sufrir un accidente de tráfico.

Sin antecedentes médicos de interés, no había sido sometida a intervenciones quirúrgicas previas, no presentaba alergias medicamentosas conocidas y no refería hábitos tóxicos.

En la consulta preanestésica no presentaba ningún factor anatómico predictivo de vía aérea difícil y el estudio preoperatorio fue normal.

Tras monitorización estándar (PANI, ECG, pulsioximetría), premedicación con 1 mg de Midazolam y 50 µg de Fentanilo, y preoxigenación con gafas nasales a 3 lpm, decidimos realizar una Anestesia Combinada: Bloqueo del plexo braquial paraescalénico con 15 ml de Mepivacaína 1,5% + 15 ml de L-Bupivacaína 0,25%, seguido de una Anestesia General.

La inducción la realizamos con 0,6 mg de Atropina, 120 mg de Propofol y 6 mg de Cis-Atracurio, ventilando a la paciente durante 3 minutos sin problemas.

Al realizar la laringoscopia directa con la pala Macintosh, observamos un Cormack–Lehane III, que no mejora con la maniobra BURP, por lo que utilizamos un laringoscopio óptico Airtraq®, que introducimos en la boca por la línea media deslizándolo por la lengua y realizamos un movimiento de tracción vertical para visualizar cuerdas vocales, visualizando su porción posterior y los cartílagos aritenoides (Cormack–Lehane II).

En un primer intento con este dispositivo el TET anillado del 7,5 mm se dirige al esófago, y en un segundo intento choca contra el aritenoides derecho, por lo que decidimos utilizar la guía FROVA a través del Airtraq®, sin conseguir redirigir el tubo hacia tráquea (Foto1).

Foto1.- Puede observarse el ángulo que existe entre la pala recta del Airtraq y el TET.

Finalmente, lo que hacemos es un NUDO en la parte distal del tubo anillado (maniobra “KET” -Knot End Tube-. Foto2), que mantenemos durante 20 a 30 segundos, con lo que conseguimos corregir la angulación posterior del TET, de forma que se alinee con la pala del Airtraq®, y así podemos intubar a la paciente con facilidad (Foto3).

Foto 2.- Maniobra "KET"; realizamos el nudo en el extremo distal del TET.

Foto 3.- Podemos observar como desaparece el ángulo tras la maniobra.

El mantenimiento de la anestesia se lleva a cabo de forma Balanceada con Sevoflurano CAM 0,6 y Remifentanilo 0,05 µg/kg/min. Administramos 4 mg de Ondansetron, 4 mg de Dexametasona y 40 mg de Omeprazol 30 minutos antes de acabar la cirugía.

Finalizada la intervención, 90 minutos después, extubamos a la paciente sin incidencias.

Discusión

La laringoscopia directa con el laringoscopio convencional sigue siendo el método más utilizado para la intubación endotraqueal. Ante la dificultad o imposibilidad de intubar con este medio, recurrimos a métodos alternativos como es el laringoscopio Airtraq®.

En algunos pacientes, a pesar de la correcta colocación de este dispositivo y de la experiencia del anestesiólogo en su uso, es posible encontrar resistencia al avance del tubo endotraqueal por el choque del tubo con el aritenoides derecho, o porque se desvía hacia el esófago.

Hay que tener en cuenta que el ángulo que forma el TET con la pala del Airtraq® es de unos 30º-40º, especialmente acusado con los TET reforzados.

Como se viene publicando en distintos foros, ambos problemas suelen solucionarse retirando ligeramente el Airtraq® sin perder la visión de la glotis y avanzando el TET desde una posición más distal a las cuerdas vocales, o manipulando el dispositivo en sentido horario y/o antihorario.

Si a pesar de dichas maniobras no se consigue redirigir el TET, aconsejamos utilizar la maniobra descrita anteriormente (realizar un nudo en el extremo distal del TET anillado), ya que al desaparecer el ángulo entre el tubo y la pala del Airtraq® se consigue la IOT con mayor facilidad.

Nuestro objetivo es difundir esta sencilla maniobra para que pueda ser utilizada por otros anestesiólogos.

Bibliografía

1. Maharaj CH, Costello JF, McDonell JG, Harte BH, Laffey JG. The Airtraq as a rescue airway device following failed direct laryngoscopy: a case series. Anaesthesia 2007; 62: 598-601. (PubMed) (Pdf)

2. Siga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal patients. A meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology 2005; 103: 429-437. (PubMed)

3. Martin Rubio A, García Vicente E, Del Castillo T, Morón C. Dificultad de intubación resuelta con Airtraq. Rev Esp Anestesiol Reanim 2007; 54: 447-448. (PubMed)

4. Valero R, Mayoral V, Massó E, López A, Villalonga A, Casals P et al. Evaluación y manejo de la vía aérea difícil prevista y no prevista: adopción de guías prácticas. Rev Esp Anestesiol Reanim 2008; 55: 563-570. (PubMed)

5. Massó E. Vía aérea difícil y situación de ventilación e intubación imposibles. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 401-413. (PubMed)

Viñuales Cabeza, J¹; Fernández Rodrigo, M²; Garafulla García, J²; Buil Lanaspa, B²; Colomina Callen, L².

¹ FEA Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

ppvinuales@gmail.com

² MIR Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

Vía Aérea Difícil en un paciente con Obesidad Mórbida.

2011-06-15T06:24:00.000-04:00

Vía Aérea Difícil en un paciente con Obesidad Mórbida. Caso Clínico. (1ª Parte)

Escrito por Marisa Mariscal Flores el 15/6/11 • En la Categoría Formación,Imagen,Vía aérea

M.L. PINDADO MARTÍNEZ. M.L. MARISCAL FLORES, B. ALONSO SÁNCHEZ. C. FERNÁNDEZ IZQUIERDO.

El manejo de la Vía Aérea en el paciente obeso mórbido es un reto para los anestesiólogos porque por sus características anatómicas y fisiológicas suelen presentar una ventilación manual difícil y una menor frecuencia de dificultad de intubación, especialmente en pacientes con Síndrome de Apnea del sueño y con predictores sugerentes de Vía Aérea Difícil.

Caso Clínico

Varón de 58 años programado para By-pass gástrico por laparoscopia.

Antecedentes personales:

Síndrome Metabólico: HTA, DM tipo2, Dislipemia.
Exfumador de hace 5 años.
No reacciones alérgicas medicamentosas.
No cirugías previas.

- Talla: 1,72 m

- Peso: 148 Kg

- IMC: 50 kg/m2

Exploración de la Vía Aérea:

Valoración de la ventilación:

- El paciente lleva barba desde la juventud.

- Es roncador aunque no ha sido diagnosticado de SAOS, ni utiliza CPAP para dormir.

- IMC: 50 Kg/m2

- Edad de 58 años.

Es decir presenta 5 factores de predicción de DIFICULTAD de VENTILACION.

Valoración de intubación:

- Mallampati: III/IV.

- DID(distancia interdentaria): 5 cm

- DTM(distancia tiromentoniana):8,5 cm

- DEM(distancia esternomentoniana): 13 cm

- Test Mordida: I/IV

- Circunferencia Cuello: 49 cm.

Figura 1.- Circunferencia del cuello.

Presenta 2 factores de predicción de DIFICULTAD de INTUBACIÓN.

Por tanto, nos encontramos ante un paciente con una DIFICULTAD DE VENTILACIÓN y PROBABLE DIFICULTAD DE INTUBACIÓN.

Al paciente se le indica que debe afeitarse la barba desde la consulta, único factor modificable.

Figura 2.- Paciente con barba y sin ella, para la cirugía (circunferencia del cuello sin barba).

Se le posiciona en Antitrendelemburg de 20º y se preoxigena de forma convencional aproximadamente 2 minutos, hasta conseguir una ETO2 > 90%.

Se induce con una técnica intravenosa habitual para obeso mórbido, utilizando como bloqueante neuromuscular Rocuronio.

La secuencia del manejo de la VA, es la siguiente:

Inicialmente presenta una dificultad de ventilación grado III de Han (uso de cánula oral y ayuda) (Figura 3).

Como el paciente comenzaba a desaturarse y la ventilación manual no era efectiva, se decide intubar conLaringoscopia Macintosh, presentándose un Cormack-Lehane de III/IV (Figura 4).

Se ventila de nuevo, haciéndose ésta imposible y observándose una Saturación de O2 del 78%, por lo que se pide ayuda y se introduce un Airtraq (Figura 5).

La introducción del Airtraq se “rectifica” (primero dirigiéndolo hacia el paladar como si fuera un guedel para girarlo a continuación en el interior de la boca), introduciéndolo posteriormente en posición invertida sin éxito.

Ante la grave desaturación de 48%, se introduce una Fastrach con éxito consiguiendo ventilar adecuadamente al paciente e intubando a su través (Figura 6).

¿Qué debemos aprender y mejorar?

Si hacemos una crítica del manejo de este paciente, podríamos modificar varias cosas:

- Colocar al paciente en “posición de rampa”, alineando horizontalmente la escotadura esternal y el conducto auditivo externo.

- Intentar realizar una Preoxigenación con CPAP a 10 cm H2O, si la tenemos en nuestro hospital (porque es un paciente con 6 predictores de dificultad de ventilación).

- Es discutido si realizar la intubación despierto con Fibroscopia o dormido, nuestro grupo en la mayoría de las ocasiones dormimos al paciente (como ya hemos explicado en las generalidades).

- Desde el momento que hay dificultad de la ventilación se debería pedir ayuda (en este caso no lo hicimos), incluso la ayuda puede estar desde el inicio, porque se sospechaba una dificultad de ventilación.

- Al intubar sería aconsejable realizar este primer intento con un Laringoscopio McCoy con mango corto e introductor. Al fracasar éste podríamos haber usado en un segundo intento una Mascarilla Fastrach, dado que solventa la ventilación y se puede intubar a su través y continuar la cirugía (nuestra experiencia es amplia en Fastrach y OM, consiguiendo el éxito en un gran porcentaje 97-98%).

- Creemos que el utilizar el Airtraq, con dificultad de ventilación y desaturación del paciente, fue un error porque se retrasó la ventilación.

- También pensamos, cuando valoramos este caso “a posteriori” (para sacar una crítica constructiva), que cuando se comenzó a desaturar el paciente y no se conseguía una ventilación adecuada se debería haber pensado en la preparación de una coniotomía. Ante la posibilidad de dificultad de su relización por ser obeso mórbido y presentar un cuello grueso, deberiamos haber llamado a un otorrino, porque en caso de fallo con la Fastrach el siguiente paso es la coniotomía y ellos son los profesionales con más experiencia y la realizarían de la forma más adecuada.

Figura 7.- McCoy con Frova. Figura 8.- Mascarilla Laríngea Fastrach.

Figura 9.- Dispositivos más usados en VAD de OM.

Conclusiones

1.- Los pacientes obesos mórbidos suelen ser de difícil ventilación manual con mascarilla facial, pero no todos presentan dificultad de intubación.

2.- Debemos preparar al paciente en las mejores condiciones para el manejo correcto de la VA, preoxigenación adecuada, posición de la mesa en rampa, retirar barba si presenta, etc.

3.- Tener dispositivos alternativos a la laringoscopia directa, para la ventilación e intubación: McCoy, Frova, ML Fastrach, videolaringoscopio, Fibroscopio para intubación despierto, etc.

Bibliografia

1.- Gonzalez H, Minville V, Delanoue K, Mazerolles M, Concina D, Foucarde O. The importante of increased neck circumference to intubation dificultéis in obese patients. Anesth Analg 2008; 106: 1132-6. (PubMed) (pdf) (PMID: 18349184)

2.- Lundstrom L, Moller A, Rosenstock Ch, Astrup G, Wetterslev J. High body mass index is a weak predictor for difficult and failed tracheal intubation. Anesthesiology 2009;110:266-74. (PubMed) (pdf) (PMID: 19194154)

3.- Davide C, Vladimir M, Yameen K, Srikanth S, Carin A. An evaluation of the rapid airway management positioned in obese patients undergoing gastric bypass or lapraroscopic gastric banding surgery. Obes Surg 2010; 20:1436-41. (PubMed) (PMID: 19551454)

4.- Luis Brunet L. Vía Aérea Difícil en Obesidad Mórbida. Rev Chil Anest 2010; 39: 110-15. (pdf)

5.- Polo Pelosi, Cesare Gregoretti. Perioperative Management of obese patientes. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2010; 24: 211-25. (PubMed) (PMID: 20608558)

6.- Roland Amathieu, Xavier Combes et al. An Algorithm for Difficult Airway Management, Modified for Modern Optical Devices Airtraq Laryngoscope; LMA- C-trach. A 2-year prospective validation in patientes for elective abdominal, gynecologic and thyroid surgery. Anesthesiology. 2011 Jan;114(1):25-33. (PubMed) (PMID: 21150572)

M.L. Pindado Martínez. M.L. Mariscal Flores, B. Alonso Sánchez. C. Fernández Izquierdo.
Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Dolor traumático

2011-06-13T20:32:00.000-04:00

UN ARTICULO QUE PASA COTIDIANAMENTE Y DEBEMOS TENER EN CUENTAEB

2011-06-08T06:54:00.002-04:00

Si no quieres fracasar, acierta a la primera en el tratamiento antibiótico.

Escrito por Fernando Ramasco Rueda el 08/6/11 • En la Categoría GTIPO,Reanimación

FERNANDO RAMASCO RUEDA

Se han publicado en Abril (on line) en Critical Care Medicine (pendientes de publicar en papel) dos interesantes artículos con un fondo de pensamiento en un mismo sentido: acertar a la primera es esencial en el tratamiento antibiótico del paciente séptico. Se trata de “Impact of previous antibiotic therapy on outcome of Gram-negative severe sepsis“. Johnson MT, Reichley R, Hoppe-Bauer J, Dunne WM, Micek S, Kollef M.Crit Care Med. 2011 Apr 14. (PubMed) (PMID: 21499086), y “Outcomes in severe sepsis and patients with septic shock: Pathogen species and infection sites are not associated with mortality”. Zahar JR, Timsit JF, Garrouste-Orgeas M, Français A, Vésin A, Descorps-Declere A, Dubois Y, Souweine B, Haouache H, Goldgran-Toledano D, Allaouchiche B, Azoulay E, Adrie C. Crit Care Med. 2011 Apr 21. (PubMed) (PMID: 21516036).

En esta primera entrada analizaremos brevemente el primero de los artículos, “Impact of previous antibiotic therapy on outcome of Gram-negative severe sepsis“, del grupo de Kollef .

En este trabajo se estudia el impacto de haber recibido tratamiento antibiótico en los 90 días previos a su ingreso por sepsis severa causada por gram negativos. En el estudio entraron 754 pacientes con sepsis severa por gram negativos, de un mismo hospital de St. Louis (USA). El 41% de esos pacientes habían recibido antibióticos previamente, sobre todo cefepime y ciprofloxacino, incluso un 28,7% habían recibido carbapemenes. En los pacientes que habían recibido antibióticos previamente era mucho más frecuente que hubiera resistencia al tratamiento antibiótico empírico para la sepsis, comparados con los que no habían recibido. Por ejemplo, en el caso de piperacilina-tazobactan la resistencia era del 31,9% comparado con el 11,5% de los que no habían recibido (p<0,001).

Como consecuencia transcendental, los pacientes con tratamiento antibiótico previo a su ingreso tenían con más frecuencia tratamientos empíricos inadecuados (45,4% vs 21,2%; p<0,001). Lo que a su vez resultaba en una mayor mortalidad de esos pacientes frente a los que no habían recibido tratamiento antibiótico previamente a su ingreso (51,3% vs. 34%, p< 0,001).

El análisis de Regresión Logística nos indica que tienen casi dos veces más probabilidades de morir los pacientes con sepsis severa con gram negativos si han recibido antibioterapia en los 90 días previos a su ingreso (ajuste Odds Ratio, 1,70; 95% IC 1,41-2,46, P= 0,005).

Son muy interesantes las reflexiones que se hacen en este artículo a la luz de los resultados anteriormente expuestos, y que intentaré resumir en pocos puntos:

1.- Parece que los clínicos ignoran el hecho de que el paciente ha recibido antibióticos previamente. Quizá no lo saben en el momento de la indicación, o bien no le dan importancia. Un error, ya que la exposición al antibiótico puede seleccionar cepas resistentes a varias clases de antibióticos.

2.- Es muy interesante su comentario en la discusión del artículo acerca del proceso de pensamiento en la toma de decisiones para la pauta del tratamiento antibiótico. Dicen que un mejor conocimiento de este fenómeno podría mejorar los resultados y evitar tratamientos inapropiados.

3.- La terapia combinada con más de un antibiótico puede ser una estrategia inteligente en los pacientes con sepsis severa que han recibido antibióticos previamente para maximizar la terapia inicial apropiada ante el elevado riesgo de resistencias a la monoterapia.

4.- La exposición a los antibióticos en los 90 días previos es frecuente y tiene importancia en los resultados. Queda por determinar la transcendencia de la exposición a terapia antibiótica en tiempos mayores a 90 días, por ejemplo dentro del año anterior. Hay datos preliminares que sugieren que puede tener relevancia.

5.- Se debería incluir en la historia clínica del paciente el dato fundamental de si ha recibido antibióticos en los meses previos, cuales, dónde, y la razón que ha provocado la indicación. También de manera habitual debería quedar bien registrado en los informes de alta y en las historias electrónicas estos datos.

Bibliografía complementaria recomendada

1.- Kumar A., Ellis P, Arabi Y., et al. Initiation of inappropiate antimicrobial therapy results in a five reduction of survival in human septic shock. Chest 2009; 136 (5): 1237-1248. (PubMed) (pdf) (PMID: 19696123)

2.- Pea F, Viale P. Bench to bedside review: appropriate antibiotic therapy in severe sepsis and septic shock – does the dose matter? Crit Care 2009, 13:214. (PubMed) (pdf) (PMID: 19519961)

3.- Augustin P, Kermarrec N, Muller-Serieys C, Lasocki S, Chosidow D, Marmuse JP, Valin N, Desmonts JM, Montravers P. Risk factors for multidrug resistant bacteria and optimization of empirical antibiotic therapy in postoperative peritonitis. Critical Care 2010; 14: R20. (PubMed) (pdf) (PMID: 20156360)

Conceptos Básicos sobre Estimulación Cardiaca

2011-05-23T06:29:00.000-04:00

Escrito por AnestesiaR el 23/5/11 • En la Categoría M. perioperatoria,Tecnología

MONSERRAT RIPOLL C., CARDONA PERETO J., LLÁCER BORRÁS F., ORTEGA ANDRÉS C., TARÍN-ROYO, F. RAMOS BODI C.

Introducción

Desde que en 1.933 se implantara el primer marcapasos externo, seguido en 1.958 del primer implante de marcapasos definitivo, millones de pacientes se han beneficiado de este dispositivo con el fin de aumentar supervivencia, mejorar calidad de vida y tratar arritmias cardiacas que, sin este dispositivo, hubieran sido incompatibles con la vida.

En el año 2.009 se implantaron en España 34.103 marcapasos, y más de 400.000 en el mundo ¹.

Se ha producido un cambio significativo no sólo en los generadores y electrodos, sino también en las indicaciones de estimulación, modos de estimulación y seguimiento a través de telemetría. Actualmente, la tecnología ha puesto a disposición de la ciencia médica grandes avances de ingeniería, aportando nuevos marcapasos fisiológicos que respetan la sincronía auriculoventricular lo que ha permitido mejorar la calidad de la vida, además de la supervivencia, minimizar las complicaciones postimplante y optimizar el tratamiento de las bradiarritmias.

Componentes de los Marcapasos

Podemos diferenciar 4 componentes en un marcapasos:

1.- Fuente de energía o Generador: Se encarga de suministrar el impulso eléctrico a través de los electrodos al corazón. Las más utilizadas actualmente son de yodo-litio. Generalmente, está formado por un electrodo positivo (ánodo) o un electrodo negativo (cátodo), separados por un medio electrolítico de conducción iónica.

2.- Circuito Electrónico: La energía que aporta el generador debe ser modificada por un circuito de programación para que el impulso salga con una frecuencia, amplitud y duración determinada. La frecuencia del marcapasos viene determinada por un oscilador de cristal asociado a un circuito de sensado que permite la detección de la actividad cardiaca intrínseca a través del sistema de electrodos, dando lugar a los sistemas de estimulación de demanda y secuenciales.

3.- Carcasa (figura 1): Fabricado por material biocompatible, contiene el cabezal de las conexiones que presenta de 1 a 3 entradas para cada uno de los conectores que se suelen fijar con uno o dos tornillos. Es la parte externa del marcapasos, su misión es contener los componentes del circuito del generador. Debe dar soporte mecánico, proteger de la humedad y servir de aislante.

Figura 1. Carcasa de marcapasos

4.- Electrodos (figura 2 y 3): Es la parte del sistema de estimulación cardiaca que trasmite el impulso eléctrico desde el generador hasta el miocardio. El material del electrodo debe ser conductor, debe estar aislado y su calibre debe ser adecuado para introducirse por el sistema venoso.

Los electrodos pueden ser unipolares o bipolares, los primeros son cables que sólo tienen un polo de estimulación situado en el extremo distal en contacto con el miocardio, siendo el polo positivo la propia carcasa del marcapasos; esto hace que este sistema sea más susceptible a interferencias externas, ya que puede detectar miopotenciales que lleven a la inhibición del marcapasos. Por este motivo, actualmente son más utilizados los electrodos bipolares, estos están constituidos por dos polos para estimulación y detección, uno situado en el extremo distal, el negativo y el polo positivo situado aproximadamente a 3 cm del primero. Una clara ventaja del electrodo bipolar frente al unipolar es el menor riesgo a captar interferencias.

Figura 2.

Muchos generadores incluyen la polaridad como un parámetro programable, siendo posible programar la estimulación unipolar, que permite mejor visualización de las espículas en un ECG de superficie y la detección bipolar para disminuir el riesgo de interferencias.

Del mismo modo los electrodos pueden ser de fijación activa o pasiva, según el modo de fijación al endocardio.

Figura 3.

Indicaciones de Implante de Marcapasos

Las indicaciones de implantar un marcapasos según las principales patologías han sido dispuestas por el Colegio Americano de Cardiólogos (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), que forman grupos de práctica clínica en las que se especifican las normas de actuación según la evidencia recogida de las publicaciones médicas y la experiencia personal de los cardiólogos implicados ².

La Sociedad Española de Cardiología (SEC) ha desarrollado unas guías propias adaptando las del Journal of the American Collage of Cardiology (JACC) con las indicaciones para implantar un marcapasos según las principales patologías ³, que incluyen:

- Enfermedad del Nodo Sinusal (ENS).

- Bloqueo Auriculo-Ventricular adquirido en el adulto (BAV).

- Bloqueo bifascicular crónico.

- Hipersensibilidad del seno carotídeo y síndromes neuromediados.

- Post-fase aguda de Infarto de Miocardio.

- Estimulación cardiaca permanente en niños, adolescentes y cardiopatías congénitas.

- Indicaciones de marcapasos en la Miocardiopatía Hipertrófica.

- Indicaciones de marcapasos en miocardiopatía dilatada.

- Indicaciones de estimulación cardíaca tras el Trasplante Cardíaco.

- Antitaquicardia.

- Prevención taquicardia.

Texto completo de la Guía

Tipos y Modos de Marcapasos

Tipos

Los marcapasos pueden ser Temporales o Permanentes, dependiendo de si la causa que obliga al implante del marcapasos es o no reversible.

- Temporales: Las principales indicaciones de implante de marcapas temporal son bradicardia con compromiso hemodinámico, BAV completo, complicación de infarto agudo de miocardio con trastornos en la conducción, BAV o bloqueo de rama de reciente aparición en la endocarditis sobre válvula aórtica, sobredosis de fármacos. Pueden ser:

· Transcutáneos: utilizados en caso de extrema urgencia con los electrodos situados en el tórax.

· Intravenosos: los electrodos llegan hasta el ventrículo derecho tras atravesar el sistema venoso generalmente por una vena de gran calibre (femoral, yugular…). En estos casos el generador no se implanta en el paciente.

· Transtorácico: Los electrodos se sitúan en las paredes epicárdicas de la aurícula o ventrículo

- Permanentes:

· Endocárdicos.

· Epicárdicos: generalmente utilizados en niños, con el fin de que el crecimiento no interfiera en la longitud de los electrodos. En estos casos el generador se suele implantar en la pared abdominal.

Dependiendo de los electrodos empleados, los marcapasos se pueden clasificar en uni o bicamerales (figura 4). Los primeros son aquellos en los que únicamente se estimula una de las cavidades cardiacas (aurícula o ventrículo).

Figura 4.

Los marcapasos bicamerales pueden emplear una o dos sondas; en el caso de emplear una sonda, ésta debe incorporar un electrodo de detección flotante que debe ser posicionado en aurícula derecha. En estos casos aumenta el riesgo de fallos en la detección auricular, ya que depende de la distancia del electrodo a la pared que se modifica con la contracción auricular y los cambios posturales.

Modos más frecuentes

Para conocer los modos de estimulación más frecuente es imprescindible conocer el sistema de códigos revisado por la North American Society of Pacing and Electrophisiology/British Pacing Group (NASPE/BCG) ⁴, como se registra en la tabla 1:

La primera letra indica la cámara estimulada, pudiendo ser aurícula (A), ventrículo (V) o D (dual) si son ambas.

La segunda letra describe donde se produce la detección de la actividad intrínseca del corazón, pudiendo ser A para auricular, V para ventricular, D dual ambas cámaras u O si no hay sensado.

En las posiciones 1 y 2 se añadió la letra S como significado de Unicameral, para decir que el generador puede usarse tanto en aurícula como en ventricular.

La tercera letra indica el modo de acción del generador tras detectar la actividad cardiaca. La respuesta al sensado puede ser inhibición (I), disparo o triggered (T), ambas (D) o ninguna (O).

La cuarta letra indica las funciones programables. La presencia de la letra R en esta posición indica que el marcapasos contiene un sensor que puede modular la frecuencia de estimulación en función de la actividad física del paciente.

Por último, la quinta letra indica si el generador tiene funciones antitaquicardia. Actualmente estas funciones se han incorporado a los desfibriladores automáticos implantables (DAI) para el tratamiento de las taquicardias ventriculares.

Conociendo estos símbolos podemos deducir los modos de estimulación más frecuentes:

- VVI: estimula y detecta solo en ventrículo.

- AAI: estimula y detecta sólo en aurícula.

- VDD: estimula en ventrículo y detecta en ambas cámaras.

- DDD: estimula y detecta ambas cámaras.

Cómo seleccionar el modo de función del marcapasos

Como ya hemos dicho, la estimulación cardíaca puede ser unicameral (en aurícula o ventrículo) o bicameral.

- La estimulación auricular obtiene el mejor resultado hemodinámico, ya que permite la conservación del sincronismo AV, pero si existe alteración de la función sinusal con imposibilidad de taquicardización al esfuerzo, su resultado sobre el aumento del gasto cardíaco es muy limitado. La incorporación de un biodetector con posibilidad de modular las frecuencias de estimulación puede ser de ayuda en estos casos.

1.- Los biodetectores ⁵ más utilizados en la práctica clínica son los que responden a la actividad. Este mecanismo piezoeléctrico está situado en su interior y detecta fuerzas mecánicas o vibraciones (movimiento del cuerpo), que son transformadas en energía eléctrica para el control de la frecuencia cardíaca. Este biodetector no es metabólico y, por tanto, no es fisiológico: no responde al ejercicio mental, a las emociones o al ejercicio isométrico. Es un sistema simple, fiable, estable, fácil de programar, usa un electrodo estándar y tiene una respuesta rápida a períodos breves de ejercicio.

2.- Los marcapasos dependientes de la respiración son dispositivos que calculan el volumen ventilatorio por minuto a partir de la impedancia transtorácica ⁶, asumiendo que el volumen por minuto respiratorio calculado se correlaciona estrechamente con las demandas metabólicas.

3.- Existen otros tipos de biodetectores menos utilizados en la práctica clínica, como las basados en cambios de la temperatura o del intervalo QT, y en la actualidad se están investigando biodetectores que detectan cambios en la aceleración endocárdica.

4.- Últimamente ha aparecido una nueva generación de marcapasos que utilizan dos biodetectores para utilizar las ventajas de cada uno de ellos y evitar sus inconvenientes (existen varias posible combinaciones: por ejemplo, actividad e intervalo QT, actividad y frecuencia respiratoria, actividad y aceleración endocárdica, etc.) ⁷.

El gran problema no resuelto de los marcapasos de frecuencia adaptable es cómo programar sus parámetros ante un paciente determinado. En general, se ha descrito que la programación adecuada debería ser la que incrementase la frecuencia cardíaca de 10 a 25 lat/min. (hasta 90 por min.), ante un paseo de 2 ó 3 min., o que en un paseo rápido o subir escaleras aumentase la frecuencia de 20 a 45 lat/min. (hasta 100 a 120 por min.) ⁸.

- En los pacientes con bloqueo AV y función sinusal normal, la estimulación secuencial es el modo que consigue el mayor beneficio hemodinámico, por lo que en estos casos está indicado el marcapasos bicameral con uno o dos electrodos ⁹. Es el caso del Marcapasos VDD con electrodo único, indicado en los pacientes con bloqueo AV de segundo o tercer grado que tienen preservada la función sinusal y no es necesaria la estimulación auricular, y la estimulación ventricular atriosincrónica es la ideal.

La estimulación VDD con electrodo único está contraindicada en:

· Enfermedad del nódulo sinusal.

· Fibrilación o flúter auricular crónico.

· Cardiomegalia significativa (dilatación de aurícula derecha).

· Imposibilidad de detectar potenciales endocavitarios auriculares adecuados durante la implantación.

En la tabla 2 se expone la selección del modo de estimulación tras valorar el estado de la función sinusal, el cronotropismo y la conducción auriculoventricular. Al seleccionar el modo de estimulación adecuado para el paciente se deben tener en cuenta una serie de factores que inclinarán hacia uno u otro modo. Dichos factores son la edad, estado general y existencia de enfermedad asociada (cardíaca o no), tipo de trastorno del sistema excitoconducción que condiciona la implantación, género de vida del paciente y su capacidad funcional ¹⁰.

Técnica de Implante de Marcapasos

Idealmente el implante del marcapasos debe llevarse a cabo en un quirófano. En su defecto, puede realizarse en una sala de hemodinámica o de radiología, siempre con estrictas condiciones de asepsia.

Recursos materiales

Los requerimientos básicos para este lugar serían:

- Disponer de oxígeno, toma de vacío, aspiración, gases anestésicos, aislamiento eléctrico, aislamiento radiológico y luz quirúrgica.

- Sistema de fluoroscopia con intensificador de imagen y mesa radiotransparente.

- Material quirúrgico adecuado, y duplicado en cada procedimiento, para poder atender a su sustitución completa en caso de contaminaciones: campos estériles, bisturí, mosquitos, pinzas, tijeras, portas, suturas, electrocoagulador.

- Material para acceso y mantenimiento de vías intravenosas.

- Monitorización continua electrocardiográfica y pulsioximetría.

- Sistema analizador de umbrales de marcapasos.

- Programador del marcapasos que se implante.

- Desfibrilador-cardioversor y marcapasos externo transcutáneo.

- Material de emergencia que debe incluir todo lo necesario para una resucitación cardiopulmonar avanzada, para la realización de pericardiocentesis y drenaje torácico.

Técnica

El implante del marcapasos se puede realizar bajo anestesia local y sedación.

El paciente se debe colocar en decúbito supino. Se canaliza, tras esterilización de la zona, la vena subclavia o se realiza la disección de la vena cefálica. A la hora del implante se elegirá el lado opuesto a la mano dominante del paciente para disminuir la posibilidad de aparición de interferencia por miopotenciales y para evitar la activación incorrecta de biosensores sensibles a la actividad física.

Mediante la técnica de Seldinger se introducen los electrodos hasta su correcto posicionamiento guiado por fluoroscopia. Cuando las puntas de los electrodos están bien situadas se miden los umbrales con el analizador de umbrales y si los datos son correctos se procede a la fijación de los electrodos y al implante del generador.

Conceptos básicos para el implante y el seguimiento del marcapasos

Para asegurar la correcta posición de los electrodos es fundamental medir los parámetros eléctricos que corroboran la correcta colocación de los mismos. Estos parámetros se basan en el contacto entre el electrodo y el miocardio ¹¹.

- Amplitud de la señal intracardiaca (mV): Esta medida indica la calidad del contacto del electrodo, así como la comprobación de la colocación del electrodo en la cavidad correcta. Los electrodos son responsables de enviar al dispositivo la señal intracardiaca asociada a la actividad intrínseca del corazón, es decir la contracción miocárdica, con el fin de que el generador interprete dicha señal como propia y se inhiba su funcionamiento en caso de que haya estímulo. El nivel de señal que es capaz de interpretar el dispositivo se conoce también como sensibilidad. Clásicamente, se aceptan medidas de ondas R > 5 mV para ventrículo y ondas P > 2 mV para aurícula.

- Impedancia (Oh): La medida de la impedancia asegura un buen contacto. Sirve tanto en el implante como en las siguiente revisiones para comprobar la integridad de los electrodos. Una caída de la impedancia reflejaría una rotura del aislamiento que provocaría alteraciones en la detección. Por el contrario, un aumento de la impedancia nos haría sospechar rotura del conductor, dislocación del electrodo o algún problema en la conexión. En el seguimiento de los marcapasos es fundamental conocer la impedancia de mediciones anteriores para poder conocer el estado del electrodo, ya que cambios de impedancia mayores a 200 Oh, podrían significar alteraciones en el electrodo y no debería demorarse la comprobación del correcto estado del electrodo, a pesar de que el paciente esté asintomático.

- Umbral de estimulación (V): Es el umbral conocido para la despolarización del miocardio al aplicar una corriente eléctrica sobre el miocardio, equiparable al umbral de despolarización de las células excitables, conocido como potencial de acción. La cantidad de energía mínima que se necesita para que dicho impulso eléctrico se siga de una respuesta de contractilidad del miocardio es el Umbral de Estimulación. Es importante conseguir durante el implante un umbral de estimulación con la menor amplitud de impulso posible. Se considera como un buen umbral de estimulación durante el implante aquel umbral inferior a 1 V, consiguiéndose gracias a los avances tecnológicos umbrales de 0,4-0,6 V.

Por norma general, tras el implante del marcapasos se realiza un ECG de superficie y una Radiografía de Tórax.

Complicaciones

Las complicaciones tras el implante del marcapasos dependen de la técnica empleada, de la habilidad del implantador y del tipo del marcapasos (suelen ocurrir más complicaciones en los marcapasos bicamerales).

Por otra parte, las complicaciones pueden ser precoces, aquellas que ocurren en el primer mes tras el implante o tardías, las que se producen después del primer mes. Lógicamente, las complicaciones precoces suelen ir ligadas a la técnica de implante y pueden ser:

- Punción accidental de arteria, nervio, conducto torácico, pleura.

- Arritmias.

- Perforación cardiaca con riesgo de taponamiento cardiaco, estimulación del ventrículo izquierdo o estimulación extracardíacas (diafragmática).

- Rotura accidental del electrodo o mala conexión.

- Síndrome de la vena cava superior.

- Trombosis venosa.

Como complicaciones en relación con el bolsillo que aloja el generador se pueden presentar:

- Hematoma.

- Dehiscencia de la sutura de la pared.

- Migración del marcapasos.

- Erosión.

- Protusión.

- Dolor.

- Infección del bolsillo.

- Alergia al marcapasos.

Interferencias sobre el Marcapasos

Se definen las interferencias electromagnéticas como las señales eléctricas de origen no fisiológico que afectan, o pueden afectar, a la función normal de un marcapasos ¹². Los marcapasos definitivos como detectores de señales eléctricas, están sujetos a interferencias desde fuentes electromagnéticas.

Los sistemas de detección unipolar son más susceptibles de interferencias que los bipolares, ya que en aquellos programados con detección unipolar pueden sufrir interferencia a lo largo del electrodo, en cambio en la detección bipolar la longitud del electrodo sobre el que se pueden producir interferencias es muy pequeña.

Los marcapasos bicamerales son más susceptibles de sufrir interferencias que los monocamerales debido a que poseen dos electrodos sobre los que se puede producir interferencia.

El uso de electrodos bipolares y los avances tecnológicos en los generadores han disminuido el riesgo de interferencias.

Las principales fuentes de interferencia, en el área médica, que afectan a los MP son: Electrocoagulador, Desfibriladores, Resonancia Magnética, Litotricia y Estimulación nerviosa transcutánea ¹³.

- Electrocoagulador, electrocauterio o bisturí eléctrico:

Los posibles efectos sobre el marcapasos al utilizar un bisturí eléctrico son:

· Inhibición de uno o varios latidos o total: La interferencia puede ser interpretada como un impulso cardiaco provocando inhibición inapropiada del marcapasos, o como un ruido provocando un cambio de modo a VOO con la consiguiente asincronía auriculo-ventricular y trastorno hemodinámico.

· Fallo permanente en la función del marcapasos por daño sobre la circuitería.

· Daño miocárdico por conducir el electrodo, señales producidas por el electrocauterio, pudiendo causar quemaduras con posibilidad de aumento del umbral.

· Respuestas inesperadas en marcapasos con función reguladora de frecuencia.

· Anulación de función en algunos casos con signos de depleción de la batería.

Como recomienda la ASA y su “Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac Rythm Management Devices” ¹⁴, en la evaluación preoperatoria se debe:

· Realizar una anamnesis detallada del enfermo, buscar revisiones médicas anteriores, Rx de tórax y ECG.

· Examen físico del paciente buscando cicatrices y palpar el dispositivo.

· Averiguar el tipo de dispositivo.

· Comprobar la dependencia del enfermo con el MP: si tiene ritmo propio o no, para ello es útil conocer la causa del implante, los síntomas previos.

· Evaluar el modo de funcionamiento y el estado del dispositivo, Es aconsejable desactivar la función “R” de autofrecuencia y los algoritmos no imprescindibles para la estimulación.

Durante la intervención:

· No se debe usar el electrobisturí a una distancia menor de 15 cm de la zona del marcapasos o punta de electrodo, y nunca entre ambos. En pacientes sujetos a reemplazo del generador y con signos evidentes de depleción de la batería también debería evitarse su uso.

· Se debe usar el cauterio bipolar siempre que sea posible. No utilizar el cauterio cerca del marcapasos, y cuando se utilice en general con toques cortos y repetidos.

· Monitorizar, a parte del ECG, la pulsioximetria que nos ayudará a discriminar la presencia o no de pulso.

· Usar el IMAN sobre el dispositivo durante la utilización del cauterio, hace que el MP se ponga en modo VOO a la frecuencia magnética, es decir, sin poder ser influenciado por estímulos externos a una frecuencia fija determinada por el marcapasos, al retirar el imán el MP vuelve a funcionar en el modo en que estuviera programado con anterioridad.

En el postoperatorio se debe comprobar el normal funcionamiento del dispositivo.

- Desfibrilación y Cardioversión:

La desfibrilación eléctrica externa conlleva una gran cantidad de energía que es trasmitida al miocardio y en pacientes portadores de marcapasos, dada su proximidad a éste, se pueden ocasionar daños tanto en el generador como en el miocardio produciéndose una quemadura miocárdica en el punto de contacto con el electrodo distal.

Los posibles efectos que se puede presentar tras una cardioversión son el cambio de modo, aumento de umbral e infradetección.

El grado del daño miocárdico parece relacionarse con la distancia de las palas al generador, por ello todos los fabricantes recomiendan colocar las palas lo más lejos posible del marcapasos.

Recomendaciones para pacientes que van a ser sometidos a Desfibrilación/Cardioversión:

· Antes del procedimiento:

* El programador del MP debe estar a mano para reprogramar y evaluar.

* Determinar el grado de dependencia si es posible antes de la cardioversión.

* Tener disponible un MP externo transtorácico.

* Usar la menor cantidad de energía posible.

* Nunca aplicar las palas sobre el marcapasos.

· Después del procedimiento:

* Repetir test de sensado y umbral tras la desfibrilación.

* Monitorizar al menos 12 horas.

- Resonancia Magnética (RMN):

Utiliza un gran campo magnético generado por un electro imán y formado por ondas de alta frecuencia. Los marcapasos más antiguos, pueden experimentar una fuerte presión en la zona donde se aloja el generador.

Los problemas publicados más recientemente han sido la activación asincrónica del MP, inhibición inapropiada, frecuencias rápidas, cambio de modo de DDD a VVI o VOO y malfunciones transitorias.

Las recomendaciones generales apuntan a que los pacientes con MP no se sometan a RMN, excepto en casos estrictamente necesarios. En ese caso, los marcapasos deben programarse en VOO si el paciente es MP dependiente y utilizar la opción imán “off” en aquellos marcapasos que esté disponible. Y en pacientes no dependientes de marcapasos utilizar la opción de desconexión del generador si se dispone de ella. Se debe emplear una bolsa de hielo frío sobre el dispositivo. Una vez terminado el procedimiento se debe realizar un chequeo del dispositivo.

Recientemente han salido al mercado, los primeros dispositivos que permiten la realización de RMN minimizando el riesgo de interferencias, así como electrodos útiles también para el mismo caso.

- Litotricia:

Se sabe que cuando las ondas de choque son síncronas el MP no sufre inhibición, en cambio cuando son asíncronas se producen inhibiciones tanto en los marcapasos programados como unipolares como en los bipolares. Este riesgo es menor en las unidades unicamerales que en las bicamerales. Se han registrado también alteraciones en la frecuencia en los marcapasos con “R”, quizá este sea el mayor inconveniente.

En general sólo se han detectado daños físicos en el MP cuando las ondas se han dirigido directamente hacia ellos (generadores situados en el abdomen). Se aconseja desactivar la “R” mientras se realiza el procedimiento.

- Estimulación eléctrica transcutánea (TENS):

Puede causar inhibición en los marcapasos programados como unipolares ya que las ondas producidas se asemejan a la señal cardiaca. Esto puede evitarse disminuyendo la sensibilidad del dispositivo. En los portadores de VDD y DDD puede ocasionar aumento de frecuencia cardiaca por sensados inadecuados de la aurícula y conducción al ventrículo. Pueden usarse con seguridad en pacientes con dispositivos bipolares

- Equipo dental:

El uso de equipos para realizar técnicas dentales pueden interferir con los marcapasos por el uso del fresado y los ultrasonidos, aunque ninguna de ellas es capaz de deteriorar los dispositivos. Es más frecuente en dispositivos con biodetector de actividad que son capaces de detectar las vibraciones del fresado.

Se recomienda para disminuir el riesgo de interferencias:

· Utilización intermitente del procedimiento de fresado o de ultrasonidos.

· No apoyar los instrumentos sobre el generador.

· Desprogramar la modulación de frecuencias durante las sesiones.

- Radiación:

En casos de radioterapia se puede producir una desprogramación del dispositivo, provocando anomalías en la detección y en la estimulación.

Como norma general, se recomienda:

· Evitar la irradiación terapéutica sobre el generador (si no es posible se ubicará el marcapasos en el otro hemitórax).

· Proteger el generador durante las sesiones de radioterapia.

· Análisis del generador tras cada una de las sesiones.

- Electroshock:

Durante esta técnica sólo una pequeña cantidad de electricidad alcanza al corazón debido a la alta resistencia de los tejidos corporales.

· No se daña el marcapasos

· Se crean miopotenciales capaces de inhibir el marcapasos con detección monopolar.

Se aconseja la monitorización del ECG durante la técnica y posteriormente análisis del generador.

Bibliografía

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Monserrat Ripoll C., Cardona Pereto J., Llácer Borrás F., Ortega Andrés C., Tarín-Royo, F. Ramos Bodi C.

Hospital de Dénia, Alicante.

Efecto del trabajo de parto sobre las necesidades de Sevoflurano

2011-05-02T15:03:00.000-04:00

Escrito por AnestesiaR el 27/4/11 • En la Categoría Anestesia-Analgesia Obstétrica,Artículo interesante

RAQUEL LÓPEZ LÓPEZ

Referencia Completa: Erden V, Erkalp K, Yangin Z, Delatioglu H, Kiroglu S, Ortaküz S, Ozdemir B. The effect of labor on sevoflurane requirements during caesarean delivery. Int J Obstet Anaesth. 2011 Jan; 20(1): 17-21. (PubMed) (pdf)

Introducción

Como parte de la respuesta neuroendocrina al estrés el trabajo de parto desencadena la liberación de cortisol y otras sustancias tales como progesterona, prolactina, prostaglandinas y citokinas.

Se ha demostrado que algunas de estas sustancias parecen intervenir en la regulación del sueño o presentan efectos “benzodiacepin-like”.

Se plantea la hipótesis de que, en pacientes con trabajo de parto establecido que van a ser sometidas a cesárea bajo Anestesia General (AG), dichas sustancias puedan disminuir los requerimientos de Sevoflurano.

Resumen

Métodos

Tras aprobación por el Comité de Ética se obtiene consentimiento informado de 50 parturientas sanas que solicitan AG para cesárea.

Criterios de exclusión pacientes con: gestación gemelar, sufrimiento fetal preoperatorio, anormalidades fetales, preclampsia y enfermedades endocrinometabólicas.

Establecen 2 grupos de estudio, según los valores de la actividad uterina:

- Grupo Prelabor: n=25, ≥ 39 semanas de gestación, < 30 unidades Montevideo.

- Grupo Labor: n=25, 1^er estadio de trabajo de parto en las 48 h previas sin analgesia, > 80 unidades Montevideo.

Miden niveles en sangre de Prolactina, Progesterona y Cortisol a todas las pacientes antes de la cirugía.

Monitorización estándar con ECG, PANI, temperatura, SatO2 y BIS, control de valores de basales y cada 2,5 minutos durante la intervención.

La inducción se realiza con tiopental 4-5 mg/kg, rocuronio 0,5mg/kg y tras IOT se mantiene la anestesia con 50% O2/N2O y Sevofluorano para conseguir valores de BIS entre 40-55 y ventilación mecánica adecuada para EtCO2 31-35 mmHg. Los valores de EtSev (%) y de EtCO2 (mmHg) son medidos cada 2,5 minutos desde la IOT

Tras la extracción fetal se administran 10 UI de Oxitocina y 1 µg/kg Fentanilo. Se revierte el bloqueo al final de la intervención con Atropina y Neostigmina y las pacientes son extubadas en quirófano.

Resultados

La tabla 1 resume los resultados obtenidos sobre las variables dependientes de las pacientes, puntuaciones neonatales y tiempos quirúrgicos. Reseñar que para todos ellos no se aprecian diferencias entre grupos.

Los niveles de Progesterona (p=0,48), Prolactina (p=0,75) y Cortisol (p=0,09) fueron similares.

La tabla 2 muestra los valores de EtCO2, EtSev y BIS de los dos grupos.

Los valores de EtSev en el grupo Prelabor superan en todos los casos al grupo Labor (p< 0,05), sin que existan diferencias estadísticamente significativas en los valores del BIS ni del ETCO2.

Tampoco hubo diferencias en los valores de FC, PANI, SatO2 y temperatura.

Discusión

Estudios previos¹ demuestran una menor necesidad de anestésicos inhalatorios en presencia de trabajo de parto establecido. El que analizamos es el único que valora la cantidad de inhalatorio necesaria para mantener valores estables de BIS y que además trata de encontrar el mecanismo causal.

Los autores demuestran que, en mujeres con trabajo de parto, las necesidades de Sevofluorano disminuyen, pero dicho efecto no parece ser debido a las diferencias en los niveles de Cortisol, Prolactina o Progesterona.

Como limitaciones al estudio se considera:

- Posible afectación de los niveles de BIS por factores demográficos (bien controlados en el estudio) o fisiológicos².

- La variabilidad en los umbrales de actividad uterina para intensidad y frecuencia.

- Niveles de Cortisol limitados por el incremento de Cortisol unido a globulinas.

Ante la no demostración de la hipótesis causal, plantean la posibilidad del sistema opioide endógeno como responsable de los hallazgos.

Comentarios

Destacar el correcto tratamiento estadístico, con selección de tamaño muestral que prevé pérdidas y tratamiento diferenciado de variables paramétricas y no paramétricas.

Como aplicación de los resultados del estudio podemos disminuir la fracción inspirada del agente inhalado, manteniendo siempre valores estables de BIS, minimizando así el riesgo de despertar intraoperatorio² (de mayor incidencia en la población obstétrica 0,4-1,3% vs 0,1-0,2%). También se disminuye el posible efecto tocolítico y riesgo hemorrágico, dosis dependiente, asociado a los inhalatorios.

Es interesante analizar el papel (no demostrado) de la Progesterona como mecanismo causal. Hormona de producción placentaria, encargada de la inactividad uterina y que sólo disminuye tras el alumbramiento. Tanto ella como sus metabolitos son potentes moduladores positivos del receptor tipo A del GABA³. Además de sus conocidos efectos depresores e hipnóticos, hay estudios⁴ que demuestran una disminución de los requerimientos anestésicos en mujeres, según la fase del ciclo menstrual y los niveles de progesterona asociados. Sin embargo, sus niveles no parecen estar elevados en el trabajo de parto.

En relación al sistema opioide endógeno reseñar que algunos estudios⁵ avalan el aumento de β endorfinas durante el trabajo de parto y antes de una cesárea. Sin embargo, otros plantean resultados contradictorios en relación a la tolerancia al dolor en las distintas fases de la gestación y del parto⁶. Serán necesarios más estudios que midan niveles de β endorfinas durante el proceso quirúrgico para corroborar esta hipótesis.

Recomiendo una lectura sobre el sistema opioide materno-fetal que, aunque un poco antiguo, me parece interesante⁷.

Por último, comentar que, aunque todas las cesáreas del estudio se realizan entre las 8-12 horas, para evitar la posible influencia de los ciclos circadianos, en el estudio no se valora el efecto que la falta de descanso y el agotamiento pueden tener en aquellas mujeres, que han podido estar hasta 48 horas con trabajo de parto y sin analgesia.

Bibliografía

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7.- Abboud TK. Maternal and fetal beta endorphin: effects of pregnancy and labour. Arch Dis Child. 1988 Jul;63(7 Spec No):707-9. (PubMed) (pdf)

Raquel López López

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Comparación de salino hipertónico y manitol para la hipertensión intracraneal

2011-05-02T14:56:00.000-04:00

Artículo original: Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Kamel H, Navi BB, Nakagawa K. Crit Care Med 2011; 39(3): 554-559. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Actualmente el manitol es la recomendación de primera línea de la Brain Trauma Foundation (BTF) en cuanto a agentes osmóticos para el tratamiento de la hipertensión intracraneal (HTIC) de diversas etiologías [1]. Debido a que es un fármaco no exento de efectos secundarios potencialmente peligrosos [2], se han llevado a cabo diferentes estudios cuyos resultados apuntan a la solución de salino hipertónico (SSH) como medida superior al manitol para control de la HTIC y sin los efectos adversos de éste [3]. Este metaanálisis hace una valoración del impacto de los estudios aleatorizados que enfrentan ambas opciones terapéuticas.

Resumen: Sólo se encontraron 5 estudios, sumando 112 pacientes y un total de 184 episodios de HTIC. Las formulaciones de SSH incluidas contenían al menos un 3% de cloruro sódico o equivalente, excluyéndose los estudios que utilizaban dosis variables. Ningún estudio fue ciego, y el de mayor tamaño contaba con 40 pacientes. En todos ellos el objetivo final fue el control y mediciones de la presión intracraneal (PIC), pero la etiología de la HTIC fue muy heterogénea, incluyendo traumatismos, hemorragia subaracnoidea, infarto cerebral, hemorragia intraparenquimatosa y neoplasia. El SSH resultó ser más efectivo en el control de la HTIC, con una tendencia a mayor reducción cuantitativa de la misma, sin observarse efectos secundarios.

Comentario: Las importantes limitaciones de los estudios publicados hasta la fecha impiden que se puedan realizar recomendaciones firmes sobre la superioridad del SSH respecto del manitol, o la preferencia del mismo como primera línea de tratamiento en la HTIC. No obstante no se pueden pasar por alto los resultados de este metaanálisis, ni los de varios estudios observacionales que llegan a la misma conclusión. Tampoco hay que olvidar que las recomendaciones de la BTF sobre la terapia con manitol es un nivel de evidencia II (ningún ensayo clínico aleatorizado). Haciendo una valoración general de la literatura y las recomendaciones, y teniendo en cuenta los mecanismos fisiológicos y efectos adversos de uno y otro, la balanza parece inclinarse a favor del SSH como tratamiento de primera línea en el tratamiento osmolar por delante del manitol.

TIVA-TCI en Pediatría ¿En qué punto estamos?

2011-04-13T18:11:00.000-04:00

Escrito por Ana Abad Torrent el 12/1/11 • En la Categoría Artículos GATIV,Farmacocinética,Formación GATIV,GATIV,TCI

A pesar de su uso común en los adultos, la anestesia total intravenosa (TIVA), sigue siendo poco frecuente en la población pediátrica. Tradicionalmente, la mayoría de los anestesiólogos han preferido la técnica inhalatoria ya que es fácil de administrar y permite una inducción suave con una recuperación en los tiempos establecidos. Sin embargo en los últimos años, la TIVA ha demostrando ventajas clínicas en comparación con la inhalatoria. No sólo incluimos las más conocidas como una baja incidencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio o una menor agitación en la educción. Se ha detectado un cierto patrón EEG epileptoidecon determinadas concentraciones de sevoflurane, que no sucede con la administración de propofol. La morbilidad de este fenómeno es todavía desconocida y parece no tener manifestaciones clínicas relevantes aunque es más frecuente entre la población infantil.

La TIVA puede ser una interesante alternativa a la inhalatoria en pediatría y su uso va adquiriendo mayor popularidad. Sin embargo, cabe preguntarse en qué punto estamos. ¿Puede actualmente la TIVA desbancar a la inhalatoria?. Si tenemos en cuenta que la anestesia total intravenosa basa mucho de sus principios en aspectos farmacocinéticos-farmacodinámicos, hemos de tener en cuenta el desarrollo fisiológico que se produce en esta edad.

La infancia es un periodo de múltiples maduraciones fisiológicas. El volumen de distribución aparente de un fármaco (Vd) no es un volumen fisiológico verdadero, pero es un parámetro farmacocinético importante que permite saber la cantidad total de fármaco que hay en el organismo en relación con su concentración sanguínea. Conociendo el Vd de un fármaco se puede calcular la dosis óptima para obtener una concentración sanguínea deseada. El Vd en neonatos, lactantes y niños mayores es distinto al de los adultos. Estas diferencias se deben a variables que dependen de la edad, la composición y las dimensiones de los diferentes compartimentos acuosos del organismo. las características de unión a proteínas y factores hemodinámicos (gasto cardíaco, flujo sanguíneo regional y permeabilidad de las membranas).

Todo ello se traduce en un aumento de la variabilidad interindividual y de importantes cambios en la farmacocinética-farmacodinámica pediátrica. Por lo tanto, los modelos matemáticos empleados y modificados a partir de los adultos pueden resultar poco precisos. Por otro lado, obtener permisos legales de los padres e instituciones para realizar estudios farmacocinéticos y diseñar modelos específicos no resulta sencillo.

2011-04-09T17:32:00.000-04:00

Efectividad de una intervención para disminuir la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica

2011-04-03T07:19:00.000-04:00

Artículo nº 1618. Vol 11 nº 4, abril 2011.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

Efectividad de una intervención para disminuir la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Collaborative Cohort Study of an Intervention to Reduce Ventilator-Associated Pneumonia in the Intensive Care Unit. Berenholtz SM, Pham JC, Thompson DA, Needham DM, Lubomski LH, Hyzy RC, Welsh R, Cosgrove SE, Sexton B, Colantuoni E, Watson SR, Goeschel CA, Pronovost PJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32(4): 000-000. (próxima publicación)

Introducción: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) aumenta la morbimortalidad de los pacientes críticos, alarga la duración de la estancia en la UCI y aumenta el coste de la hospitalización. En los últimos años se plantea su disminución por medio de intervenciones dirigidas a aumentar el cumplimiento de las medidas preventivas recomendadas en las guías de práctica clínica.

Resumen: Se llevó a cabo una intervención educativa y conductual dirigida a mejorar el cumplimiento de un paquete de medidas para pacientes ventilados (tabla I) y disminuir la incidencia de NAV en 112 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Se compararon los datos basales con los 30 meses posteriores a la intervención. Se evaluaron un total de 550.800 días de ventilación mecánica (VM). El cumplimiento de las medidas aumentó desde un 32% en el periodo basal hasta un 75% a los 16-18 meses y un 84% a los 28-30 meses de la intervención. Paralelamente, la incidencia media de NAV disminuyó de 6,9 episodios por 1.000 días de VM a 3,4 episodios a los 16-18 meses y a 2,4 a los 28-30 meses de la intervención (P < 0,01).

Comentario: Los investigadores consiguen resultados positivos mediante una intervención muy elaborada de mejora de la calidad, pero aplicando medidas preventivas cuya efectividad está poco basada en la evidencia científica, lo que cuestiona seriamente su utilidad. No se controló la aplicación de otras medidas preventivas, como la higiene oral con clorhexidina, el lavado de manos, o la aspiración subglótica. Independiemente de la idoneidad de las medidas propuestas, el dato importante es que la metodología de la intervención fue efectiva y que el efecto se mantuvo en el tiempo durante los 30 meses evaluados. Una limitación seria del estudio es que los criterios de definición de NAV se aplicaron de forma independiente en cada centro, cuando es sabido que el diagnóstico de NAV tiene un componente de subjetividad importante, y en un ambiente en el que la competitividad entre hospitales prácticamente obliga a exhibir cifras bajas de infección nosocomial. Un hallazgo significativo del estudio es que el programa consiguió una mayor reducción en la incidencia de NAV en hospitales de pequeño tamaño y en hospitales no docentes.

Tabla I. Paquete de medidas para pacientes ventilados

Cabecera de la cama elevada 30-45º
Profilaxis de la úlcera de estrés para evitar la hemorragia digestiva
Profilaxis tromboembólica
Despertar diario de los pacientes sedados
Valoración diaria de la posibilidad de extubar

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

www.fmca.org.mx/revista/RAM1/Art/Residentes/RAM1-12.2004.PATY.RinconResidentes.pdf

2011-03-20T21:10:00.000-04:00

www.fmca.org.mx/revista/RAM1/Art/Residentes/RAM1-12.2004.PATY.RinconResidentes.pdf

www.intramed.net/UserFiles/pdf/68514.pdf

2011-02-16T21:17:00.000-04:00

www.intramed.net/UserFiles/pdf/68514.pdf

2011-02-09T17:05:00.000-04:00

Nuevo método analgésico, la presión ejercida sobre el nervio ciático durante 2 minutos, para el alivio inmediato del dolor: ensayo aleatorizado| Medcenter Medscape

2011-02-07T06:13:00.000-04:00

Nuevo método analgésico, la presión ejercida sobre el nervio ciático durante 2 minutos, para el alivio inmediato del dolor: ensayo aleatorizado| Medcenter Medscape

Corticoides en la gripe pandémica grave

2011-01-23T08:43:00.001-04:00

Artículo nº 1593. Vol 11 nº 1, enero 2011.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

Artículo original: Use of early corticosteroid therapy on ICU admission in patients affected by severe pandemic (H1N1)v influenza A infection. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rhodes A, Moreno RP, Silva E, Sprung C, Chiche JD, Barahona D, Villabon M, Balasini C, Pearse RM, Matos R, Rello J. Intensive Care Med 2010. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La gripe pandémica A/H1N1 que requiere ingreso en la UCI presenta una elevada mortalidad, y en muchos casos la insuficiencia respiratoria se caracteriza por una marcada alteración del intercambio gaseoso y la mecánica pulmonar, que dificulta el soporte ventilatorio y obliga a la instauración de medidas no convencionales (decúbito prono, ECMO). Se ha sugerido la posible utilidad del tratamiento precoz con corticoides para disminuir la respuesta inflamatoria en el pulmón, aunque no se recomienda su tratamiento rutinario [1-2].

Resumen: Estudio observacional que incluye 220 pacientes del registro europeo voluntario de gripe pandémica A/H1N1 ingresados en UCI. De ellos, el 70,5% recibieron ventilación mecánica invasiva, y todos los pacientes recibieron tratamiento antiviral. La mortalidad en UCI fue del 30,5%, y la mortalidad hospitalaria del 34,1%. El 57,3% recibieron tratamiento corticoideo desde su ingreso en la UCI. Estos pacientes tenían mayor edad, padecían con mayor frecuencia asma, EPOC y tratamiento crónico con corticoides, y presentaban mayor gravedad al ingreso (puntuación SAPS3). Los tratados con corticoides tuvieron mayor mortalidad en UCI (46% frente a 18,1%; OR 3,8; IC 95% 2,1-7,2; P < 0,01) y mayor incidencia de neumonía nosocomial (26,2% frente a 13,8%; OR 2,2; IC 95% 1,1-4,5; P = 0,05). En análisis multivariante, el uso de corticoides no se asoció a mayor mortalidad, pero sí a un mayor riesgo de neumonía nosocomial (HR 2,2; IC 95% 1,0-4,8; P < 0,05). Los resultados fueron similares cuando se analizaron sólo los pacientes con "síndrome de dificultad respiratoria aguda" (SDRA).

Comentario: Los pacientes que recibieron corticoides presentaban mayor gravedad y riesgo de muerte que los que no los recibieron; después de controlar mediante análisis multivariante distintos factores de confusión, el uso de corticoides se asoció de manera independiente a un mayor riesgo de neumonía nosocomial. Sin embargo, dada la naturaleza retrospectiva y voluntaria del registro y el escaso número de casos incluidos, no se puede inferir una relación causa-efecto entre el uso de corticoides y el riesgo aumentado de infección, sino solo plantear esa asociación como hipótesis de trabajo. Pese a ello, los datos no apoyan el uso de corticoides en los pacientes con insuficiencia respiratoria grave por virus de la gripe pandémica A/H1N1, cuyo tratamiento aparte del antiviral con oseltamivir debe ser el estándar de cualquier paciente con SDRA grave.

Escalas

2011-01-16T16:56:00.000-04:00

Escalas

Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación - ¿Por qué la muerte encefálica es sinónimo de muerte del individuo?

2011-01-14T06:58:00.000-04:00

Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación - ¿Por qué la muerte encefálica es sinónimo de muerte del individuo?

Artículos de Interés General

2011-01-14T06:47:00.001-04:00

Carta de los Derechos Generales de los Pacientes

Este artículo tengo entendido que no pudieron abrir. Muy interesante. Pues aquí se los voy a copiar para que puedan leerlo, analizarlo.

Autor: Dr. Jesús Rafael Dávila Márquez.
Publicado el 14 de julio de 2010

Coordinador del Comité de Peritos

1.- RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA ADECUADA

El paciente tiene derecho a que la atención médica se le otorgue por personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la atención; así como a ser informado cuando requiera referencia a otro médico.

Ley General de Salud Artículos 51 y 89.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia
de prestación de servicios de atención médica.
Art. 21 y 48.

2.- RECIBIR UN TRATO DIGNO Y RESPETUOSO

El paciente tiene derecho a que el médico, la enfermera y el personal que le brinden atención médica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes.

Ley General de Salud Art. 51 y 83.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia
de prestación de servicios de atención médica.
Art. 25 y 48

3.- RECIBIR INFORMACIÓN SUFICIENTE, CLARA, OPORTUNA Y VERAZ

El paciente, o en su caso el responsable tienen derecho a que el médico tratante le brinde información completa sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre veraz, ajustada a la realidad.

Reglamento de la Ley General de Salud en materia
de prestación de servicios de atención médica.
Art. 29 y 30
NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico, Numeral 5.5.

4.- DECIDIR LIBREMENTE SOBRE SU ATENCIÓN

El paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presión, aceptar o rechazar casa procedimiento diagnóstico o terapéutico ofrecido, así como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales.

Reglamento de la Ley General de Salud en materia
de prestación de servicios de atención médica. Art. 80
NOM- 168-SSA1-1998, del Expediente Clínico.
Numerales 4.2 y 10.1.1
Anteproyecto del Código-Guía Bioética de Conducta Profesional de la SSA
Art. 4, fracción 4.3
“Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial
sobre los Derechos del paciente”
del 9 de enero de 1995, apartado C del punto número 10

5.- OTORGAR O NO SU CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO

El paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que así lo señale la normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines de diagnóstico o terapéuticos, a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deberá ser informado en forma amplia y completa en qué consisten, de los beneficios que se esperan, así como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto médico.
Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigación o en el caso de donación de órganos.

Reglamento de la Ley General de Salud en materia
de prestación de servicios médicos.
Art. 80 y 81
NOM-168-SSA-1998, del Expediente Clínico.
Numeral 4.2 y 10.1.1

6.- SER TRATADO CON CONFIDENCIALIDAD

El paciente tiene derecho a que toda la información que exprese a su médico, se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue mas que con la autorización expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de investigación al cual se haya sujeto de manera voluntaria; lo cual no limita la obligación del médico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley.

NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico, Numeral 5.6
Ley Reglamentaria del Art. 5º Constitucional
relativo al ejercicio de las profesiones en el DF, Art. 36.
Ley General de Salud. Art. 136, 137 y 138.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia
de prestación de servicios de atención médica. Art. 19 y 35

7.- CONTAR CON FACILIDADES PARA OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN

El paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria para obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.

Reglamento de la Ley General de Salud en materia
de prestación de servicios de atención médica. Art. 29 y 30
NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico. Numerales 4.9 y 5.5

8.- RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA EN CASO DE URGENCIA

Cuando está en peligro la vida, un órgano o una función, el paciente tiene derecho a recibir atención de urgencia por un médico, en cualquier establecimiento de salud, sea público o privado, con el propósito de estabilizar sus condiciones.

Ley General de Salud. Art. 55
Reglamento de la Ley General de Salud en materia
de prestación de servicios de atención médica. Art. 71 y 73

9.- CONTAR CON UN EXPEDIENTE CLÍNICO

El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atención médica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deberá cumplir con la normativa aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clínico veraz de acuerdo al fin requerido.

Reglamento de la Ley General de Salud en materia
de prestación de servicios de atención médica. Art. 32
NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico

10.- SER ATENDIDO CUANDO SE INCONFORME POR LA ATENCIÓN MÉDICA RECIBIDA

El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se inconforme por la atención médica recibida de servidores públicos o privados.
Así mismo tiene derecho a disponer de vías alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el personal de salud.

Ley General de Salud. Art. 54
Reglamento de la Ley General de Salud en materia
de prestación de servicios de atención médica. Art. 19, 51 y 52.
Decreto de Creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Art. 1, 2, 3 y 4.

Noticias

2011-01-14T06:42:00.000-04:00

Descubren los mecanismos que subyacen a los efectos de la anestesia

Martes, 11 de Enero de 2011 19:00

El uso de la anestesia general es una parte rutinaria de las intervenciones quirúrgicas en los hospitales de todo el mundo; sin embargo, los mecanismos biológicos que subyacen a los efectos en el cerebro y en el organismo de los fármacos anestésicos están comenzando a entenderse.

Un artículo de revisión que se publica hoy en The New England Journal of Medicine, escrito por Emery Brown, del Departamento de Anestesia, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor del Hospital General de Massachusetts, en Boston, ha recopilado varios estudios al respecto.

Al intentar detallar cómo los diferentes agentes anestésicos actúan en distintos circuitos cerebrales, los autores han observado que la información que existe es contradictoria. Algunos fármacos como la ketamina en realidad estimulan la actividad neuronal en lugar de suprimirla, lo que puede provocar alucinaciones con dosis bajas. Brown también ha señalado que informes recientes sugieren un uso inesperado de la ketamina: para tratar la depresión. Dosis muy bajas de este fármaco han reducido rápidamente los síntomas en pacientes con depresión crónica que no han respondido a los antidepresivos tradicionales.

Efectos de zolpidem
Otra situación inusual descrita por los autores es el caso del paciente con una lesión cerebral en un estado de mínima consciencia que ha recuperado algunas funciones mediante la administración del fármaco de inducción del sueño zolpidem. La supresión de zolpidem de la actividad del globo pálido estimula la actividad en el tálamo. La hipótesis es que un mecanismo similar podría subyacer a la excitación paradójica, en la que los pacientes en la primera fase de la anestesia podrían vocalizar.

Carta de los Derechos Generales de los Pacientes

2011-01-09T20:27:00.000-04:00

Carta de los Derechos Generales de los Pacientes

Addiction and Substance Abuse in Anesthesiology

2011-01-08T21:42:00.000-04:00

www.pucmmsti.edu.do:2051/das/article/body/231210589-4/jorg=journal&source=MI&sp=21441102&sid=1102756555/N/667498/s0003302208603638.pdf?SEQNO=1&issn=0003-3022

Gmail - [REMI-L] REMI 2010; 10 (12): 1583. Riesgo de neumonía postoperatoria e inhibidores de la acidez gástrica - evangelina.hg@gmail.com

2010-12-27T13:58:00.000-04:00

Riesgo de neumonía postoperatoria e inhibidores de la acidez gástrica

Artículo original: Postoperative pneumonia in elderly patients receiving acid suppressants: a retrospective cohort analysis. Redelmeier DA, McAlister FA, Kandel CE, Lu H, Daneman N. BMJ 2010; 340: c2608. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los inhibidores de la acidez gástrica (IAG) aumentan el crecimiento bacteriano en el tracto digestivo, lo que puede favorecer la aparición de infecciones gastrointestinales y respiratorias. A pesar de haberse realizado múltiples estudios tanto en el ámbito ambulatorio como en el hospitalario y en las UCI, los datos son controvertidos.

Resumen: Se identificaron en una base de datos previamente validada todos los 593.265 pacientes mayores de 65 años de la región canadiense de Ontario sometidos a cirugía electiva entre 1992 y 2008, a fin de investigar mediante análisis multivariante si el uso previo de IAG (principalmente omeprazol y ranitidina) se asocia a un mayor riesgo de neumonía postoperatoria. Los que tomaban IAG presentaron un riesgo mayor de neumonía postoperatoria (13 por 1.000 frente a 10 por 1.000; OR 1,3; IC 95% 1,23-1,38; P < 0,001), pero también tenían con mayor frecuencia otros factores de riesgo de neumonía. Después de ajustar por distintos factores de confusión no se encontró aumento del riesgo asociado de forma independiente al uso de IAG (OR ajustada 1,02; IC 95% 0,96-1,09; P = 0,48). No se identificó ningún subgrupo que presentara un riesgo aumentado de neumonía postoperatoria asociado al uso de IAG (inhibidores de la bomba de protones, tratamientos de larga duración, dosis altas, cirugía de alto riesgo...).

Comentario: El estudio se ciñe a ancianos mayores de 65 años, sobre los que recaen la mayoría de los casos de neumonía postoperatoria, y a casos de primera cirugía electiva, pues la cirugía de emergencia y las cirugías sucesivas presentan factores de confusión difíciles de controlar en un estudio observacional. El estudio se realizó con gran rigor metodológico, aunque no analizó la influencia de factores de riesgo potencialmente importantes no recogidos en la base de datos, como tabaquismo, alcoholismo, dependencia funcional, obesidad, espirometría... y encontró factores de riesgo previamente identificados de neumonía postoperatoria (EPOC, neumonía previa, cirugía torácica o abdominal mayor, duración de la cirugía, edad, sexo, inserción de sonda nasogástrica, hipoalbuminemia postoperatoria, comorbilidad, psicofármacos). La neumonía postoperatoria aumenta la estancia hospitalaria en más de diez días y multiplica por diez el riesgo de muerte,y este estudio es relevante porque señalar otros factores de riesgo prioritarios para la investigación y para diseñar intervenciones preventivas. Sus resultados sin embargo no son extrapolables a la cirugía no programada o a situaciones en que los IAG se prescriben por un proceso agudo.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2010.

www.anestesiaenmexico.org/RAM7/ram17-2-001.pdf

2010-12-10T18:26:00.000-04:00

www.anestesiaenmexico.org/RAM7/ram17-2-001.pdf

En la Búsqueda de un Futuro Diferente

No somos los únicos con este problema.

Es algo que nos hace pensar que verdaderamente dentro del área

médica existe un gran obstáculo, una gran fobia por la

escritura, por la investigación.

www.anestesiaenmexico.org/RAM7/ram17-2-001.pdf

2010-12-10T18:25:00.000-04:00

www.anestesiaenmexico.org/RAM7/ram17-2-001.pdf

En la Búsqueda de un Futuro Diferente

No somos los únicos con este problema.

Es algo que nos hace pensar que verdaderamente dentro del área médica existe un

gran obstáculo, una gran fobia por la escritura, por la investigación.

Los primeros casos de anestesia a distancia

2010-12-10T08:26:00.001-04:00

20 SEP 10 | Ha 'nacido' la Teleanestesia
Los primeros casos de anestesia a distancia
Innovación tecnológica.

El Mundo, España

Patricia Matey | Madrid

Thomas Hemmerling, de la Universidad MacGill (Montreal, Canadá), pasará a la historia por ser el primer anestesista que logra, literalmente, 'dormir' a un grupo de pacientes por videoconferencia. De sus manos, en colaboración con las de especialistas de la Universidad de Pisa (Italia), ha 'nacido' la Teleanestesia, tras anestesiar a 20 pacientes que iban a ser intervenidos de tiroides en Italia sin moverse de su 'centro de operaciones' canadiense.

Todo gracias a un nuevo sistema automatizado, bautizado como 'McSleep' (nombre escogido a raíz de la famosa serie televisiva 'Anatomía de Grey'). Consiste, en realidad en un ordenador, con el software de control y monitorización de la anestesia, una consola de comunicaciones, tres bombas de infusión independientes de fármacos (una para administrar el hipnótico, otra el relajante muscular y la última la analgesia) y cuatro cámaras con conexión a Internet de banda ancha mediante Skype.

La idea no es nueva. Fernando Gilsanz, jefe del Servicio de Anestesiología y Reanimación del hospital madrileño La Paz, asevera que "desde los años 70 se están desarrollando sistemas automatizados que permitan administrar fármacos y medir sus efectos, que es lo que en realidad también ejecuta el que se acaba de probar al otro lado del Atlántico. Se trata de una línea de investigación interesante, aunque de momento son pocos pacientes y aún no ha recibido la aprobación de la agencia estadounidense del medicamento, la FDA".

Hemmerling reconoce a ELMUNDO.es que "todo el proyecto fue un desafío. El concepto se basa en el uso común de los medios de comunicación, Internet de banda ancha, vídeo-conferencia, la diferencia horaria, lingüística, así como la médico-cultural. Escogimos cuidadosamente cada paso de la puesta en práctica de la nueva técnica con nuestros colaboradores del Departamento de Anestesia de la Universidad de Pisa. El equipo de investigación italiano, liderado por el doctor Zaouter, fue entrenado específicamente y entre todos hemos realizado los esfuerzos necesarios para demostrar que sí es posible realizar la anestesia trasatlántica de forma segura y con la más elevada calidad".
'McSleep'

"Gracias a tres de las cuatro cámaras instaladas en el quirófano controlamos los parámetros de los pacientes a distancia, como el ritmo respiratorio, los signos vitales (frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno) y las imágenes en directo de la cirugía. La cuarta cámara se dejó a propósitos especiales", relata el experto.

Para manipular los diversos componentes de la anestesia general, el sistema automatizado mide tres parámetros diferentes que aparecen en un nuevo monitor integrado de la anestesia: la profundidad de la hipnosis a través del análisis del electroencefalograma, el dolor a través de una escala de dolor, llamado AnalgoscoreTM y la relajación muscular. "Todos estos sistemas han sido desarrollados por nuestro Grupo de Investigación de Tecnología Inteligente de Anestesia (ITAG, sus siglas en inglés)". El sistema administra los medicamentos apropiados que utilizan bombas de infusión convencionales, controladas por un ordenador portátil al que 'McSleepy' está instalado", agrega.

Mediante el "uso de estos tres parámetros por separado y complejos algoritmos, el sistema automatizado calcula más rápido y con mayor precisión que una persona el tratamiento adecuado para cada momento de la anestesia. Así los anestesiólogos pueden centrarse más en otros aspectos de la atención directa al paciente. Una característica adicional es que el sistema se puede comunicar con los anestesistas con sistemas digitales personales (como la PDA), facilitando el seguimiento a distancia y el control de los anestésicos", añade.

El anestesista canadiense anuncia que se van a llevar a cabo más intervenciones aunque en esta ocasión "el paciente estará en un quirófano de Montreal y la inducción de la anestesia se realizará desde Pisa. Tenemos previsto aplicar la técnica a un mayor número de pacientes: unos 200".

Pocos dudan de las ventajas de su sistema. Es el caso de Javier Ariño, anestesista del Hospital Universitario Clínico San Carlos de Madrid. "Gracias a esta técnica y con solo contar con personal entrenado en anestesia que sepa entubar, como sucede en EEUU y algunos países de Europa, se pueden llevar a cabo operaciones en lugares remotos, donde no haya anestesistas como un barco o en misiones de la NASA. Es especialmente importante para países en desarrollo, como África, que no poseen suficiente personal".

De la misma opinión se muestra su 'inventor'. "En muchas zonas del mundo, hay una falta de especialistas y la atención al paciente se realiza por personal de enfermería o incluso no médico. Nuestra forma de teleanestesia ofrece la misma calidad y seguridad de cualquier inducción de analgesia, independiente de un lugar o del tiempo".

Defiende, además, que "los beneficios de combinar el concepto de anestesia automatizada con videoconferencias, con el control remoto de la anestesia y todos sus parámetros radica en que, incluso, cuando la función de Internet se desvanece por un breve espacio de tiempo, el sistema automatizado todavía sigue funcionando hasta que se restablezca la conexión a la red".
Las dudas

Reconoce, no obstante, que "todavía se seguirá necesitando la asistencia de un equipo local en la sala de intervenciones que cree los accesos a la vía intravenosa del paciente y proceda a la inserción de un tubo endotraqueal".

Para Fernando Gilsanz es prematuro asegurar "que la teleanestesia sea ya una realidad. La telemedicina, como por ejemplo el envío de imágenes radiológicas de un país a otro para su valoración, existe, pero en el caso de los actos terapéuticos (una operación) lo veo más complicado, aunque es una buena línea de investigación".

El doctor Hemmerling defiende que parte del futuro de la anestesia a distancia es la posibilidad "de realización de parte del cheque preoperatorio sin que el paciente tenga que acudir al hospital. En el ensayo, evaluamos el estado de las vías respiratorias del paciente y su historial médico, también por videoconferencia".