REMI: REMI 1685. Una SvO2 elevada no excluye la respuest...

REMI: REMI 1685. Una SvO2 elevada no excluye la respuest...: Artículo original : High mixed venous oxygen saturation levels do not exclude fluid responsiveness in critically ill septic patients. Velis...

NV. TRIGEMINO.mp4

EL CÓDIGO MUNDIAL ANTIDOPAJE

La Lista de sustancias y métodos prohibidos 2008

Estándar internacional

(Esta Lista entrará en vigor el 1 de enero de 2008)

El uso de cualquier fármaco debe limitarse a indicaciones con justificación médica.

SUSTANCIAS Y MÉTODOS PROHIBIDOS (EN Y FUERA DE COMPETICIÓN)

Sustancias prohibidas

S1. Agentes anabolizantes.

Se prohíben los agentes anabolizantes.

S1.1 Esteroides Anabolizantes Androgénicos (EAA):

a) EAA exógenos*, entre ellos:

1-androstendiol (androst-5α-1-en-3ß,17ß-diol); 1-androstendiona (5α−androst-1-en-3,17-diona); bolandiol (19-

norandrostendiol); bolasterona; boldenona; boldiona

(androsta-1,4-dieno-3,17-diona); calusterona; clostebol;

danazol (17α-etinil-17ß-hidroxiandrost-4-eno[2,3-d]isoxazol);

dehidroclorometiltestosterona (4-cloro-17ß-hidroxi-17α-

metilandrosta-1,4-dien-3-ona); desoximetiltestosterona

(17a-metil-5α-androst-2-en-17ß-ol); drostanolona; estanozolol; estenbolona; etilestrenol (19-nor-17α-pregna-4-en-

17-ol); fluoximesterona; formebolona; furazabol (17ß-h i d r o x i - 1 7α- m e t i l - 5α- a n d r o s t a n o [ 2 , 3 - c ] - f u r a z a n ) ;

gestrinona; 4-hidroxitestosterona (4,17ß-dihidroxiandrost-4-en-3-ona); mestanolona; mesterolona; metandienona (17ß-hidroxi-17α-metilandrosta-1,4-dien-3-ona);

metandriol; metasterona (2α, 17α-dimetil-5α-androstan-3-ona-17ß-ol); metenolona; metildienolona (17ß-hidroxi-17α−metilestra-4,9-dien-3-ona); metil-1-testosterona (17ß–hidroxi-17α−metil-5α-androst-1-en-3-ona);

metilnortestosterona (17ß-hidroxi-17α−metilestr-4-en-3-ona); metiltrienolona (17ß–hidroxi-17α–metilestra-4,9,11-trien-3-ona); metiltestosterona; mibolerona; nandrolona;

19-norandrostendiona (ester-4-en-3,17-diona); norboletona; norclostebol; noretandrolona; oxabolona; oxandrolona; oximesterona; oximetolona; prostanozol ([3,2-

c ] p i r a z o l - 5α– e t i o a l o c o l a n o - 1 7ß– t e t r a h i d r o p i r a n o l ) ;

quinbolona; 1-testosterona (17ß–hidroxi-5α–androst-1-en-3-ona); tetrahidrogestrinona (18a-homo-pregna-4,9,11-trien-17ß–ol-3-ona); trenbolona y otras sustancias con

estructura química o efectos biológicos similares.

b) EAA endógenos**:

androstendiol (androst-5-en-3ß,17ß-diol); androstendiona (androst-4-en-3,17-diona); dihidrotestosterona (17ß-hidroxi-5α−androstan-3-ona); prasterona (dehidroepiandrosterona, DHEA);

testosterona y los siguientes metabolitos e isómeros:

5α–androstan-3α,17α−diol; 5α–androstan-3α,17ß–diol;

5α–androstan-3ß,17a–diol; 5α–androstan-3ß,17ß–diol;

androst-4-en-3α,17α–diol; androst-4-en-3α,17ß–diol;

androst-4-en-3ß,17α–diol; androst-5-en-3α,17α–diol;

androst-5-en-3α,17ß–diol; androst-5-en-3ß,17α–diol;

4-androstendiol (androst-4-en-3ß,17ß–diol);

5-androstendiona (androst-5-en-3,17-diona);

epi-dihidrotestosterona;

3α–hidroxi-5α–androstan-17-ona; 3ß–hidroxi-5α–androstan-17-ona;

19-norandrosterona; 19-noretiocolanolona.

En el caso de un esteroide anabolizante androgénico

que pueda producirse de forma endógena, se considerará

que una Muestra contiene dicha Sustancia Prohibida y se

informará de un Resultado Analítico Adverso si la concentración de dicha Sustancia Prohibida o de sus metabolitos o marcadores y/o cualquier otro índice o índices relevantes en la Muestra del Deportista se desvía tanto del rango de valores que se encuentran habitualmente en el organismo humano que es improbable que corresponda a una producción endógena normal. No se considerará que una Muestra contenga una Sustancia Prohibida en ningún caso en el que un Deportista demuestre que la concentración de la Sustancia prohibida o de sus metabolitos o marcadores y/o el índice o índices relevantes en la Muestra del Deportista se puede atribuir a una condición fisiológica o patológica.

En todos los casos, y con cualquier concentración, se considerará que la Muestra del Deportista contiene una Sustancia Prohibida y el laboratorio informará de un Resultado Analítico Adverso si el laboratorio, basándose en cualquier método analítico fiable (p. ej., IRMS), puede demostrar que la sustancia prohibida es de origen exógeno. En dicho caso, no será necesario continuar investigando.

Si se informa de un valor en el rango de niveles que se encuentran habitualmente en el organismo humano y el método analítico fiable (p. ej., IRMS) no haya determinado el origen exógeno de la sustancia, pero existen indicios serios, tales como una comparación con perfiles

endógenos de esteroides de referencia, del posible Uso de una Sustancia Prohibida, o cuando un laboratorio haya informado de un índice T/E mayor de cuatro (4) a uno (1) y un método analítico fiable (p. ej., IRMS) no haya determinado el origen exógeno de la sustancia, la Organización

Antidopaje competente investigará más a fondo revisando los resultados de los controles anteriores o realizando controles posteriores.

Cuando se precise una investigación más a fondo, el laboratorio comunicará el resultado como anómalo y no como adverso. Si un laboratorio comunica, utilizando un método analítico fiable adicional (p. ej., IRMS), de que la Sustancia Prohibida es de origen exógeno, no será necesario continuar investigando y se considerará que la Muestra contiene dicha Sustancia Prohibida.

Cuando no se haya aplicado un método analítico fiable adicional (p. ej., IRMS) y no estén disponibles un mínimo de tres resultados de controles anteriores, la Organización Antidopaje competente establecerá un perfil longitudinal del Deportista haciendo tres controles sin

aviso previo en un plazo de tres meses. El resultado que haya suscitado este estudio longitudinal se considerará anómalo. Si el perfil longitudinal del Deportista establecido con los controles posteriores no es fisiológicamente normal, el resultado se considerará entonces un Resultado Analítico Adverso.

En casos individuales excepcionales, la boldenona de origen endógeno puede encontrarse regularmente en la orina a niveles muy bajos de nanogramos por mililitro (ng/mL). Si el laboratorio informa de tal concentración baja de boldenona y cualquier método analítico fiable

aplicado (p. ej., IRMS) no ha determinado el origen exógeno de la sustancia, se puede investigar más a fondo realizando controles posteriores.

Por lo que respecta a la 19-norandrosterona, se considera que un Resultado Analítico Adverso del que haya informado un laboratorio constituye prueba científica y válida del origen exógeno de la Sustancia Prohibida. En ese caso, no será necesario continuar investigando.

En el supuesto de que un Deportista no coopere en las investigaciones, se considerará que la Muestra del Deportista contiene una Sustancia Prohibida.

o se limitan a:

Clenbuterol, moduladores receptores de estrógenos selectivos (MRES), tibolona, zeranol, zilpaterol.

A efectos de esta sección:

* «exógeno» se refiere a una sustancia que, por lo común, el cuerpo no puede producir de forma natural.

** «endógeno» se refiere a una sustancia que el cuerpo puede producir de forma natural.

S2. Hormonas y sustancias afines.

Están prohibidas las siguientes sustancias y sus factores de liberación:

1. Eritropoyetina (EPO);

2. Hormona de Crecimiento (hGH), Factores de Crecimiento análogos a la Insulina (p. ej., IGF-1), Factores de Crecimiento Mecánicos (MGF);

3. Gonadotrofinas (por ejemplo, LH, hCG), prohibidas sólo para hombres;

4. Insulinas;

5. Corticotrofinas.

A menos que el Deportista pueda demostrar que la concentración se debió a una condición fisiológica o patológica, se considerará que una Muestra contiene una Sustancia prohibida (tal y como figuran más arriba) cuando la concentración de la Sustancia Prohibida, o de sus metabolitos y/o índices o marcadores pertinentes, en la Muestra del deportista supere los valores que se encuentran normalmente en el organismo humano de forma que sea improbable que correspondan a una producción endógena normal.

Si un laboratorio comunica, utilizando un método analítico fiable adicional (p. ej., IRMS), de que la Sustancia prohibida es de origen exógeno, se considerará que la Muestra contiene dicha Sustancia Prohibida y que se trata de un Resultado Analítico Adverso.

S3. Agonistas beta-2.

Están prohibidos todos los agonistas beta-2 incluidos

sus isómeros D-y L-.

Como excepción, el formoterol, el salbutamol, el salmeterol y la terbutalina, si se administran por inhalación,

requieren una Autorización de Uso Terapéutico Abreviada.

A pesar de la concesión de cualquier tipo de Autorización de Uso Terapéutico, una concentración de salbutamol (libre más glucurónido) mayor de 1000 ng/mL se

considerará Resultado Analítico Adverso a menos que el

Deportista demuestre que el resultado anormal fue consecuencia del uso terapéutico de salbutamol inhalado.

S4. Antagonistas y moduladores de hormonas.

Están prohibidas las siguientes clases:

1. Inhibidores de la aromatasa, que incluyen pero no se limitan a: anastrozol, letrozol, aminoglutetimida, exemestano, formestano, testolactona.

2. Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM), que incluyen pero no se limitan a: raloxifeno, tamoxifeno, toremifeno.

3. Otras sustancias antiestrogénicas, que incluyen pero no se limitan a: clomifeno,

ciclofenil, fulvestrant.

4. Agentes que modifican la(s) función(es) de la miostatina, que incluyen pero no se limitan a: inhibidores de la miostatina.

S5. Diuréticos y otros agentes enmascarantes.

Los agentes enmascarantes están prohibidos. Éstos incluyen:

Diuréticos*, epitestosterona, probenecida, inhibidores de la alfa-reductasa (p. ej., finasteride, dutasteride), expansores del plasma (p. ej., albúmina, dextrano, hidroxietilalmidón) y otras sustancias con efectos biológicos similares.

Entre los diuréticos se cuentan:

acetazolamida, ácido etacrínico, amiloride, bumetanida, canrenona, clortalidona, espironolactona, furosemida, indapamida, metolazona, tiazidas (p. ej., bendroflumetiazida, clorotiazida, hidroclorotiazida), triamtereno, y otras sustancias con estructura química o efectos biológicos similares (a excepción de la drosperinona, que no está prohibida).

* Una Autorización de Uso Terapéutico no es válida si la orina de un Deportista contiene un diurético junto con niveles umbrales o subumbrales de una o varias Sustancias Prohibidas.

MÉTODOS PROHIBIDOS

M1. Aumento de la transferencia de oxígeno.

Se prohíbe lo siguiente:

1. Dopaje sanguíneo, incluido el uso de sangre autóloga, homóloga o heteróloga o de productos de hematíes de cualquier origen.

2. Mejora artificial de la captación, el transporte o la transferencia de oxígeno, que incluye pero no se limita a: productos químicos perfluorados, efaproxiral (RSR13) y los productos de hemoglobinas modificadas (p. ej., productos basados en sustitutos de la hemoglobina o en

productos de hemoglobina microencapsulada).

M2. Manipulación química y física.

1. Se prohíbe la Manipulación, o el intento de manipulación, con el fin de alterar la integridad y validez de las Muestras tomadas durante los Controles Antidopaje. Esta categoría incluye, pero no se limita a, la cateterización y la sustitución y/o alteración de la orina.

2. Se prohíben las perfusiones intravenosas.

En caso de enfermedad grave en que se estime que este método es necesario, se exigirá una Autorización para Uso Terapéutico con carácter retroactivo.

M3. Dopaje genético.

Se prohíbe el uso no terapéutico de células, genes, elementos genéticos, o de la modulación de la expresión de los genes capaces de mejorar el rendimiento deportivo.

CONTINUARÁ

MUCHAS FELICIDADES A LOS NUEVOS ANESTESIÓLOGOS

Dra. Albania Ureña, Dr. José Rosario y Dra. Yoely Reyes

Nuestro nuevo fruto del

HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO

PRESIDENTE RAFAEL ESTRELLA UREÑA.

Santiago, Rep. Dominicana

2do caso clínico de vía aérea difícil

Vía Aérea Difícil en un paciente con Obesidad Mórbida. Caso Clínico. (2ª Parte)

Escrito por Marisa Mariscal Flores el 27/6/11 • En la Categoría Casos clínicos,Formación,Vía aérea

M.L. PINDADO MARTÍNEZ. M.L. MARISCAL FLORES, B. ALONSO SÁNCHEZ. C. FERNÁNDEZ IZQUIERDO.

Manejo de la vía aérea en la Obesidad Mórbida

Como ya hemos comentado en la 1ª parte del este caso clínico, el manejo de la Vía Aérea en el paciente obeso mórbido es un reto para los anestesiólogos porque por sus características anatómicas y fisiológicas suelen presentar una ventilación manual difícil y una menor frecuencia de dificultad de intubación, especialmente en pacientes con Síndrome de Apnea del sueño y con predictores sugerentes de Vía Aérea Difícil.

Valoración de la Vía Aérea

La valoración del obeso mórbido debe hacerse como en cualquier paciente pero teniendo en cuenta algunas peculiaridades que deben ser consideradas específicamente durante la consulta pre-anestésica.

1. Historia Clínica:

- Antecedentes de intubación difícil (ID).

- Historia estomatológica: estructura de las piezas dentarias y mandíbula.

- Enfermedades como la diabetes de larga evolución, artrosis cervical, etc.

2. Signos predictivos de dificultad de ventilación:

Langeron ¹ describió cinco factores de riesgo que se asociaban con dificultad de ventilación: Presencia debarba, IMC >26 Kg./m², falta de piezas dentarias, edad mayor de 55 años y ser roncador.

Posteriormente, Kheterpal y col. ^{2, 3}, en un estudio de 22.660 pacientes y otro posterior con 50.000 anestesias, señalaron que la barba del paciente es el único factor modificable antes de la cirugía y que la presencia de dos factores pronostica una probabilidad alta de ventilación difícil.

Todos los obesos mórbidos tienen el IMC corporal aumentado y la mayoría son roncadores. Este hecho explica que el porcentaje de dificultad de ventilación en la población obesa sea significativamente superior (18%)comparada con la población general (5%-1,4%).

En un estudio de El-Orbany y col. ⁴ añaden a los factores de riesgo anteriores dos más que con frecuencia encontramos en estos pacientes: Mallampati III/IV y protusión anormal de la mandíbula. Afirman además que la dificultad de ventilar aumenta proporcionalmente con el número de factores de riesgo.

En la consulta de preanestesia aconsejaremos afeitarse la barba para favorecer la adaptación de la mascarilla facial a la cara y minimizar el riesgo de una mala ventilación.

3. Signos predictivos de intubación difícil (ID):

La ASA recomienda valorar la anatomía de la cara del paciente para buscar signos de ID como: cuello corto, grueso ó musculoso, retracción mandibular, paladar arqueado, largo u ojival, cicatrices faciales o cervicales, deficiente estado dental y tamaño aumentado de la lengua.

En la consulta o antes de la intervención quirúrgica debemos realizar una serie de test clínicos sencillos. No existe ningún test que aisladamente sea capaz de predecir una ID, sólo la combinación de los mismos nos ayudará a predecir la ID.

Los tests que se usan habitualmente son:

1. – Test de Mallampati, Samsoon y Young.

2.- Test de la mordida del labio superior.

3.-Distancia tiromentoniana ó de Patil.

4.- Distancia esternomentoniana.

5.- Apertura bucal.

En pacientes con obesidad, se da mucha importancia a la Circunferencia del Cuello, medida a nivel del cartílago tiroides. En 2.008, Helene González y col. ⁵ describieron un aumento en la incidencia de ID en el paciente obeso mórbido si se asociaban: disminución de la distancia tiromentoniana < 6,5 cm., circunferencia del cuello ≥ 42 cm. y Mallampati ≥ III.

En la serie de pacientes operados de cirugía bariátrica en el Hospital Universitario de Getafe (> de 600 pacientes), el 46% tenían una circunferencia de cuello ≥ de 42 cm. y el Mallampati III-IV era, respectivamente, del 20% y 3%.

Aunque otros autores incluyen el grado de IMC, la mayoría consideran que, por si mismo, es un débil predictor de intubación difícil.

Dificultad de intubación en el obeso mórbido

No hay que confundir los conceptos de laringoscopia difícil (que se valoran con el grado Cormack-Lehane) con intubación difícil. Juvin ⁶ aplicó el IDS para comparar la dificultad de intubación entre pacientes con IMC < 30 Kg./m² y con IMC > 35 Kg./m². Observo que en los pacientes obesos mórbidos la dificultad se triplica en comparación con la población general (2,3% vs. 15,5%). Sin embargo no está demostrado que la laringoscopia también sea más difícil en el obeso mórbido.

Es muy importante para la visualización laringoscopica de la glotis y posterior intubación, una posición correcta del paciente alineando horizontalmente la escotadura esternal y el conducto auditivo externo. Para ello, se pueden colocar sábanas a modo de rampa desde el tórax hasta la cabeza o dispositivos que eleven los hombros y la cabeza. La colocación en antitrendelenburg de 25º-30º de la mesa quirúrgica podría ser igualmente efectiva.

Manejo de la vía aérea en el obeso mórbido

Es imprescindible conseguir las condiciones idóneas que nos permitan realizar la ventilación e intubación del obeso con la máxima seguridad y eficacia. Así las recomendaciones más importantes son:

- Si el paciente tiene barba, pedirle que se la afeite antes de la cirugía ya que es el único factor de predicción de ventilación que podemos modificar.

- Preoxigenar con una mascarilla facial bien sellada y si es posible con CPAP de +10 cm H₂O durante 5 minutos.(especialmente en pacientes con factores sugerentes de VAD)

Figura 1.- Preoxigenación con CPAP.

- Colocar al paciente en antitrendelenburg de 25º-30º, elevando los hombros y alienando los ejes oral, faríngeo y laríngeo (“posición en rampa”). Esta posición se puede conseguir con toallas, almohadas, mantas o cualquier dispositivo que nos ayude a formar una rampa y dejen el pabellón auditivo a la altura del esternón.

Figura 2.- “Posición de rampa”

- El paciente en ayunas no es necesario hacer una inducción secuencial rápida con presión cricoidea (en las últimas publicaciones). No obstante, sí es recomendable utilizar un relajante muscular que consiga las mejores condiciones de intubación en el menor tiempo posible. La succinilcolina es una buena opción pero en la actualidad desde la aparición del sugammadex la utilización de rocuronio es igualmente válida.

Una vez seguidas estas recomendaciones si los predictores de vía aérea difícil son normales y no tiene antecedentes conocidos de vía aérea difícil, se puede intentar la intubación con el paciente dormido por laringoscopia directa. Si es necesario, o como ayuda, se puede realizar un “intento óptimo” con una maniobra de BURP (Presión del cartílago tiroides hacia atrás, arriba y a la derecha).

Conviene tener en cuenta que en ocasiones el mango del laringoscopio choca contra el tórax o las mamas del paciente OM impidiendo su introducción en la boca por lo que es esencial la utilización de un laringoscopio con mango corto. Si la pala es articulada tipo McCoy, se facilita la elevación de la epiglotis para poder visualizar mejor la glotis.

Figura 3.- Tamaño mangos laringoscopios. Figura 4.- McCoy con mango corto.

La preparación de un introductor tipo Frova, Eschmann etc., asegura la dirección del tubo endotraqueal y el éxito en la intubación, sobre todo cuando al hacer la laringoscopia nos encontramos con un Cormack grado II-III. Como norma, no se deben realizar nunca más de dos intentos de laringoscopia y se debe tener siempre un plan alternativo. Al ser pacientes más difíciles de ventilar que de intubar, una buena opción es la Mascarilla Laríngea Fastrach porque controlamos la ventilación y tiene una gran probabilidad de intubación a su través (98% de los casos).

Otro plan alternativo, o si el paciente tiene predictores de intubación que nos hace sospechar cierta dificultad, son los Videolaringoscopios. Cada anestesiólogo debe utilizar el dispositivo con el que tenga más experiencia como garantía de éxito, sin olvidar que siempre debemos tener prevista la ayuda de otro anestesiólogo.

Existen muchos trabajos que comparan la intubación con diferentes videolaringoscopios como Glidescope, Airtraq, C-Trach etc., siendo el Airtraq el que más aparece en la literatura en este tipo de pacientes por su fácil manejo y rapidez de inserción. Para evitar que la longitud de su extremo proximal, en la zona del visor, choque con el tórax del paciente, recomendamos que se introduzca dirigiéndolo hacia el paladar como si fuera un guedel para girarlo a continuación en el interior de la boca.

Figura 5 y 6.- Colocación Airtraq en obesos hacia el paladar y giro posterior.

En nuestra experiencia, con más de 600 intervenciones bariátricas, es excepcional la intubación con el paciente despierto. Solo sería recomendable ante una vía aérea difícil conocida, en cirugías de urgencia con estómago lleno o cuando la evaluación preoperatoria nos hace sospechar una muy difícil intubación o ventilación o casos de SAOS muy severos. Siempre se realizará con una adecuada anestesia local y mínima sedación que permita mantener al paciente lo más confortable posible sin poner en peligro su ventilación. El Fibrobroncoscopio flexible (FBO) es la técnica de elección en el paciente despierto, aunque en la actualidad cualquier dispositivo óptico puede ser utilizado si se realiza una adecuada anestesia local.

En nuestra casuística, todos los pacientes bariátricos se pudieron intubar sin observar ningún episodio de broncoaspiración. La intubación se realizo al 1^er intento con laringoscopia directa en el 87% de los casos y al 2º intento en el 10%. Un 6% de nuestros pacientes bariátricos requirieron un dispositivo alternativo (Fastrach o dispositivo óptico) y solo en un 5% necesitó la ayuda de otro anestesiólogo. Queremos destacar que el FBO solo se utilizó en un paciente con antecedentes de ID y que la técnica se realizó con el paciente dormido constatando que no era buena técnica porque el paciente se desaturó enseguida.

Todos estos hallazgos indican que el paciente OM tiene peores predictores de intubación y ventilación que la población general, sin embargo, la intubación se puede realizar con seguridad en la mayoría de los pacientes siguiendo la sistemática que hemos descrito.

Proponemos así las siguientes actuaciones:

A) Paciente dormido:

- En el primer intento utilizar McCoy con mango corto con o sin introductor. No hacer más de 2 intentos.

- Si se fracasa y el enfermo no se desatura utilizar el videolaringoscopio disponible o que se maneje adecuadamente. Si se desatura Mascarilla Laríngea Fastrach para poder ventilar y oxigenar como principal prioridad.

B) Paciente despierto:

- Fibrobroncoscopio Flexible o videolaringoscopio con anestesia local, en caso de estómago lleno o vía aérea difícil conocida o sospechada.

Bibliografía

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2.- Kheterpal S, Han R, Tremper KK, Shanks A, Tait AR, O’Reilly M, Ludwig TA. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. Anesthesiology 105:885-91, 2006. (PubMed) (pdf) (PMID:17065880)

3.- Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK. Prediction and outcomes of impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthetics. Anesthesiology. 2009 Apr;110(4):891-7. (PubMed) (pdf) (PMID: 19293691)

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6.- Juvin P, Lavaut E, Dupont H, Lefevre P, Demetriou M, Dumoulin JL, Desmonts JM. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):595-600, table of contents. (PubMed) (pdf) (PMID: 12873960)

Más bibliografía relacionada

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M.L. Pindado Martínez. M.L. Mariscal Flores, B. Alonso Sánchez. C. Fernández Izquierdo.

Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario de Getafe. Madrid.