Dios, el anestesiólogo y el paciente

Dios, el anestesiólogo y el paciente
Dra. Evangelina Hernández

domingo, 6 de septiembre de 2009

Ventilacion por volumen versus ventilacion por presión en cirugia toracica electiva

Ventilación por volumen versus ventilación por presión en cirugía torácica electiva.

Yasmany Benavides Pérez.*

Liz Lourdes Román García.*

Raimary Hernández Aparicio.*

Ariadna Hernández Pérez.*

Frangel Arias Sánchez**

* Estudiante de quinto año de medicina. Alumno ayudante de Anestesiología y Reanimación.

** Alumno Interno de medicina. Alumno ayudante de Cirugía General.

Tutores: Dra. Sonia López Mojena.*

Dra. Sergio Orizondo Pajón.**

Dra. Mónica Morúa – Delgado Varela. ***

* Especialista en primer grado en Anestesiología y Reanimación.

** Especialista en primer grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor auxiliar.

*** Especialista en primer grado en Anestesiología y Reanimación. Profesora auxiliar. Máster en Urgencias Médica.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas “Doctor Salvador Allende”. Hospital Clínico- Quirúrgico- Docente “Doctor Salvador Allende”. Ciudad de La Habana 2009.

Resumen

Se realizó estudio experimental, comparativo y prospectivo en el servicio de anestesiología del Hospital “Doctor Salvador Allende” entre Febrero de 2005 y Enero de 2008 para comparar la ventilación controlada por volumen (VCV) con dos estrategias de ventilación controlada por presión (VCP) durante la ventilación unipulmonar (VUP) en cirugía torácica. De 100 pacientes se seleccionaron 75 sometidos a cirugía torácica divididos en tres grupos. Se comparó la Presión Arterial de Oxígeno, Saturación Arterial de Oxígeno, Shunt Intrapulmonar, Presión Pico, Meseta y episodios de desaturación a los 30 minutos de la ventilación unipulmonar. La Presión Arterial de Oxígeno alcanzó valores similares en los Grupos I y II, disminuyendo en III, y la presión en la vía aérea fue menor con Ventilación Controlada por Presión. Concluyendo que la Ventilación Controlada por Presión ¨per sé¨ no mejoró la oxigenación durante la ventilación unipulmonar, pero permitió alcanzar menores presiones en la vía aérea.

Palabras clave: Ventilación Controlada por Volumen, Ventilación Controlada por Presión y Ventilación unipulmonar.

Introducción

La aplicación de técnicas de avanzada en el tratamiento del dolor postoperatorio y el desarrollo de las técnicas de ventilación unipulmonar (VUP), son los principales responsables de los cambios que se han producido en la anestesia para cirugía torácica en los últimos años. (1)

El pulmón operado es intencionalmente colapsado para mejorar la exposición quirúrgica, mientras la oxigenación es mantenida por la ventilación de un solo pulmón, constituyendo un gran reto para los anestesiólogos en mantenimiento de una adecuada oxigenación arterial durante el proceder.

La Ventilación Controlada por Volumen (VCV) es el modo de ventilación más comúnmente utilizado en pacientes sometidos a anestesia con ventilación unipulmonar. Altos Volúmenes tidálicos de 10 -12 ml x kg han sido tradicionalmente utilizados en el pulmón dependiente con el objetivo de minimizar el efecto deletéreo sobre la oxigenación arterial, pero un incremento de las presiones en las vías aéreas, como resultado de sobredistensión alveolar, pueden ser observadas con efectos perjudiciales sobre la misma. Si estas son excesivas, las resistencia vascular del pulmón ventilado puede incrementarse debido a la compresión de los vasos intraalveolares y afectar a la vasoconstricción pulmonar hipóxica, al derivar el flujo sanguíneo hacia el pulmón no ventilado, incrementando por tanto la fracción de shunt intrapulmonar y empeorando la oxigenación (2;3). Altos volúmenes corrientes pueden también ocasionar barotrauma en el pulmón dependiente (3).

Se han invocado a las altas presiones ventilatorias intraoperatorias como uno de los factores predictores independientes de lesión pulmonar aguda después de cirugía pulmonar (3); Licker describió dos tipos de lesión pulmonar después de una resección pulmonar; ALI (Acute Lung Injury) primario que aparece entre el 0 y 3 días después de la cirugía y se relacionó con los siguientes factores de riesgo independientes: abuso crónico de alcohol, neumonectomía, administración excesiva de líquidos y altas presiones ventilatorias intraoperatorias siendo este uno de los parámetros que más nos ocupa en nuestro estudio.

El ALI secundario es aquel que apareció en el período comprendido entre 3 y 12 días posteriores a la resección pulmonar y se asoció con bronconeumonía, fístula broncopulmonar y aspiración gástrica (4).

Con el objetivo de evitar las altas presiones en la vía aérea los anestesiólogos podemos ventilar el pulmón dependiente con menores volúmenes tidálicos y mayores frecuencias respiratorias durante la ventilación unipulmonar (VUP), como ha sido propuesto recientemente por algunos autores. Sin embargo se ha demostrado que menores volúmenes corrientes predisponen a la inestabilidad alveolar y al desarrollo de atelectasia y al deterioro de la oxigenación (5).

La utilización de altos o bajos volúmenes tidálicos durante la ventilación unipulmonar (VUP) para cirugía torácica constituye un tema de debate en la actualidad.

La ventilación controlada por presión es un modo de ventilación ampliamente utilizado en el fallo respiratorio severo, demostrando que mejora la oxigenación arterial y disminuye las presiones en las vías aéreas (6,7). Se ha sugerido que la ventilación controlada por presión (VCP) mejora la oxigenación arteria durante ventilación unipulmonar (VUP) comparado con la ventilación controlada por volumen (VCV) más ampliamente usada. Esto se atribuye al flujo inspiratorio desacelerado que distribuye rápidamente el gas alveolar para posteriormente ir disminuyendo la velocidad, provocando estos efectos una mejor homogeneidad en la distribución de la ventilación pulmonar, mejorando la relación ventilación perfusión (V/Q)(6). El uso de ventilación controlada por presión (VCP) durante ventilación unipulmonar (VUP) reduce el shunt intrapulmonar y las presiones pico en la vía aérea, limitando el riesgo de barotrauma. A pesar de estos beneficios potenciales, el uso de ventilación controlada por presión (VCP) en pacientes con distress respiratorio del adulto (ARDS) no mejoró la oxigenación arterial comparada con ventilación controlada por volumen (VCV) (7).

miércoles, 2 de septiembre de 2009

NORMAS MÍNIMAS DE SEGURIDAD COMITÉ DE SEGURIDAD CLASA

CONTINUACION
1.3 CUIDADO POSTANESTÉSICO

1.3.1 En toda institución hospitalaria debe existir un sitio en donde se haga el cuidado postanestésico de todos los pacientes que hayan recibido anestesia general o regional, llamado Unidad de Cuidado Post Anestésico (UCPA), bajo la responsabilidad de un anestesiólogo cuyo nombre debe estar escrito en la UCPA, mientras exista algún paciente ahí. Debe establecerse por escrito en la UCPA, un mecanismo ágil de contacto con este anestesiólogo responsable. (celular, walkie-talkie o similares).

1.3.2 El paciente que sale de sala de cirugía debe ser transportado a la UCPA o a la Unidad de Cuidados Intensivos, por el anestesiólogo que administró la anestesia, con el monitoreo requerido y oxígeno suplementario, si es necesario. El paciente debe llegar a la UCPA con un control adecuado de la vía aérea, hemodinámicamente estable y con un nivel de conciencia cercano al que tenía antes del acto anestésico.

1.3.3 En la UCPA se debe hacer la entrega del paciente al personal responsable de la Unidad. Debe incluir condiciones preoperatorias, manejo anestésico y el puntaje de Aldrete modificado en ese momento, el cual debe ser mínimo de 7, salvo limitaciones previas del paciente. Todo debe quedar anotado en la historia clínica o en el registro anestésico.

1.3.4 El cuidado médico en la UCPA debe ser realizado por personal aprobado por el Departamento de Anestesia, con entrenamiento en reanimación básica (personal auxiliar) y reanimación avanzada (profesionales).

1.3.5 En la UCPA, el paciente debe tener el monitoreo y soporte necesario acorde a su condición, similar al de sala de cirugía, por el tiempo que sea necesario, bajo la supervisión del anestesiólogo encargado.

Se prestará especial atención a la oxigenación (oximetría de pulso), a la ventilación y a la circulación.

1.3.6 En la UCPA debe haber un promedio de 1.5 camilla por cada sala de cirugía del hospital.

1.3.7. Cada paciente que se encuentre en recuperación debe contar permanentemente mínimo con los elementos para monitorizar tensión arterial, trazado electrocardiográfico y oximetría de pulso.

1.3.8 Cada cubículo debe contar con 2 tomas eléctricas conectadas a la red de emergencia del hospital, 1 fuente de oxígeno, 1 fuente de succión.

1.3.9 Debe haber: 1 auxiliar por cada tres pacientes quirúrgicos de alta complejidad. 1 auxiliar por cada cinco pacientes de complejidad baja o media. Una enfermera profesional independiente del área quirúrgica cuando se superan 6 salas de cirugía funcionando.

1.3.10 La UCPA debe contar con los elementos adecuados para practicar reanimación cerebro-cardio-pulmonar, incluyendo desfibrilador, cuyo funcionamiento debe verificarse periódicamente.

1.3.11 Los egresos deben ser autorizados por escrito en la historia o en el registro anestésico por el anestesiólogo responsable.

1.3.12 El puntaje de Aldrete modificado para el egreso debe ser de 10, salvo que el paciente tenga una limitación previa por la cual no puede alcanzar dicho puntaje. (www.scare.org.co/ocg/comitedeseguridad)

1.3.13 Si las condiciones del paciente exigen una permanencia superior a las 8 horas en la UCPA, éste debe ser trasladado a una unidad de cuidado intermedio o intensivo.

1.4 ESTRUCTURA ORGÁNICA

Toda institución hospitalaria cuya complejidad técnico-científica y administrativa corresponda al tercer o cuarto nivel de atención, debe tener en su estructura el Departamento de Anestesiología y Reanimación, constituido por los servicios de Salas de Cirugía, UCPA, Unidad de Cuidados Intensivos Postquirúrgicos, Clínica de Dolor, Cirugía Ambulatoria, y otros servicios que se definan de acuerdo a cada institución en particular.

2. MÁQUINA DE ANESTESIA

2.1 Deben utilizarse códigos de colores, tanto para los gases medicinales como para los agentes anestésicos volátiles.

2.2 Las mangueras de conducción de gases desde una red central o desde un cilindro a la máquina de anestesia, deben ser no colapsables y deben tener el código de color para cada gas.

2.3 El diseño de la máquina y de los monitores debe ser ergonómico. Todos los componentes, incluyendo controles, manómetros y monitores, deben ser fácilmente visibles desde el sitio de trabajo del anestesiólogo, a una distancia aproximada de un metro y medio. Así, sin necesidad de desplazarse, podrá vigilar a su paciente y a la vez observar todas las partes de la máquina de anestesia y los monitores.

2.4 Las conexiones de los cilindros de gases medicinales deben estar identificadas con el símbolo y el color. Deben ser no intercambiables entre los diferentes gases. Toda máquina de anestesia debe poseer una conexión para oxígeno de reserva (cilindro) con su respectivo manómetro.

2.5 debe existir un mecanismo que impida la administración de mezclas hipóxicas, asegurando siempre una concentración mínima de oxígeno del 25 %.

2.6 Cuando se dispone de más de un vaporizador, debe existir un mecanismo que impida abrir más de un vaporizador al mismo tiempo.

2.7 Es altamente recomendable la medición de gases espirados.

2.8 Debe disponerse de un sistema de seguridad que impida desconexiones.

2.9 El botón de paso rápido de oxígeno debe estar colocado de manera que no se pueda activar en forma inadvertida. Su activación podrá hacerse con una sola mano y debe volver a su posición de reposo en el momento en el cuál deje de activarse.

2.10 La máquina de anestesia debe tener una alarma auditiva que indique la baja presión de oxígeno. No se debe poder apagar sino hasta que la presión de oxígeno sea normal.

2.10 La máquina de anestesia debe tener una alarma auditiva que indique la baja presión de oxígeno. No se debe poder apagar sino hasta que la presión de oxígeno sea normal.

2.11 Debe tenerse alarma de alta presión en la vía aérea.

2.12 Toda máquina de anestesia debe tener un analizador de oxígeno dentro del circuito.

2.13 Debe existir un sistema de evacuación de gases sobrantes.

2.14 Debe existir una válvula de sobrepresión que permita la salida de gases sobrantes al sistema de evacuación.

2.15 La máquina de anestesia debe tener una cámara para captación y absorción de CO2 espirado del paciente.

2.16 Toda máquina de anestesia electrónica debe tener una batería que suministre energía durante por lo menos 20 minutos.

2.17 El manual de instrucciones para el usuario debe entregarse en español o en portugués y debe dejarse con cada máquina de anestesia.

3. MANTENIMIENTO

3.1 Tanto la máquina de anestesia como los elementos de monitoreo deben estar incluidos dentro de un programa de mantenimiento preventivo, de acuerdo a las especificaciones del fabricante.

3.2 En todo caso, dicho mantenimiento debe realizarse por lo menos cada seis meses, por personal calificado.

3.3 El mantenimiento es de entera responsabilidad de la institución.

3.4 Toda compra que se realice debe tener una garantía de servicios y de provisión de repuestos, respaldada tanto por el distribuidor como por la casa matriz.

4. ACTUALIZACIÓN DE LAS PRESENTES NORMAS

Estas normas deben actualizarse cada dos años, o cuando el Comité de Seguridad lo considere conveniente, de acuerdo a los avances científicos y tecnológicos y a las condiciones del ejercicio de la anestesiología.

EXÁMENES DE LABORATORIO PREQUIRÚRGICOS
PACIENTES ASA I Y II.

Este esquema constituye un parámetro sugerido por el Comité de Seguridad. Está basado en estudios científicos y en experiencias de instituciones en Colombia y en otros países.

Es altamente recomendable que cada departamento de anestesia establezca su propio protocolo.

domingo, 30 de agosto de 2009

NORMAS MÍNIMAS DE SEGURIDAD COMITÉ DE SEGURIDAD CLASA

CONTINUACION
.2.2 Registro Anestésico
Debe incluir:
1.2.2.1
Aspectos clínicos relevantes para el procedimiento anestésico.
1.2.2.2
Monitoreo del paciente.
1.2.2.3
Drogas administradas.
1.2.2.4
Líquidos administrados.
1.2.2,5
Técnica empleada.
1.2.2.6
Estado del paciente al final del acto anestésico.
1.2.3 Monitoreo Básico Intraoperatorio
1.2.3.1 Siempre debe haber un médico anestesiólogo responsable del acto anestésico durante todo momento en la sala de cirugía.
En el quirófano debe haber personal entrenado para colaborar en el monitoreo y en la ejecución del acto anestésico.
1.2.3.2 Durante el acto anestésico se debe evaluar permanentemente la oxigenación, la ventilación y la circulación del paciente.
1.2.3.2.1 Oxigenación
Debe medirse la concentración de oxígeno en el gas inspirado mediante un analizador de oxígeno y la cuantificación de la saturación del oxígeno en sangre mediante un oxímetro de pulso.
1.2.3.2.2 Ventilación
1.2.3.2.2.1 Se debe evaluar la excursión del tórax, auscultar los ruidos respiratorios y observar el balón reservorio.
1.2.3.2.2.2 Cuando se practique intubación endotraqueal, se debe verificar la posición del tubo a través de la auscultación.
1.2.3.2.2.3 Si la ventilación es mecánica, se debe contar con alarmas que indiquen fallas en el circuito o su desconexión.
1.2.3.2.2.4 Si hay intubación endotraqueal o algún otro dispositivo que controle la vía aérea (máscara laríngea o cánula orofaríngea COPA o afín), se deberá tener alarma de presión alta de la vía aérea.
1.2.3.2.2.5 La capnografía es un elemento de monitoreo básico en todo paciente sometido a anestesia general.
1.2.3.2.2.6 Durante anestesia regional se debe evaluar permanentemente la ventilación mediante signos clínicos.
1.2.3.2.2.7 Si la máquina de anestesia está provista de ventilador, éste debe tener los siguientes parámetros mínimos:
1.Control de frecuencia respiratoria
2.Control para fijar volumen corriente y volumen minuto
3.Control para relación inspiración/espiración
4.Alarmas para presión inspiratoria máxima y de desconexión

Al ventilador se le debe poder monitorizar la presión de la vía aérea, siendo deseable la posibilidad de medir volumen corriente espirado.
1.2.3.2.3 Circulación
1.2.3.2.3.1 El paciente debe tener monitoreo electrocardiográfico permanentemente.
1.2.3.2.3.2 Se deben hacer tomas de tensión arterial y frecuencia cardiaca por lo menos cada cinco minutos.
1.2.3.2.3.3 Cuando lo considere necesario, el anestesiólogo recurrirá a la palpación del pulso o a la auscultación de los ruidos cardiacos.
1.2.3.3 Temperatura

Es mandatoria en cirugía cardiaca, en trauma severo, en cirugía de neonatos y de infantes menores, en cirugías de más de tres horas y en aquellas en la que se prevean pérdidas sanguíneas superiores a la volemia. Siempre debe haber la posibilidad de monitorizar la temperatura.
1.2.3.4 Sistema Nervioso Central
Es recomendable el uso de análisis bioespectral en pacientes bajo anestesia total intravenosa o con técnicas basadas en opioides.
1.2.3.5 Gases Anestésicos
El monitoreo de los gases anestésicos inspirados y espirados es altamente deseable
1.2.3.6 Otros elementos de monitoreo

Cuando las condiciones del paciente o el tipo de cirugía lo requieran, se deberá monitorizar la presión venosa central, la diuresis, la presión arterial invasiva, la presión de arteria pulmonar, el gasto cardiaco, o la relajación muscular mediante el estimulador de nervio periférico (neurocirugía).

1.2.3.7 NOTA 1: ALARMAS Y MONITORES: Durante todo el tiempo que dure el procedimiento anestésico, los monitores deben permanecer prendidos, con las alarmas activadas y con el volumen adecuado para que puedan ser escuchadas

Se considera práctica peligrosa desconectar o silenciar las alarmas sin una justificación expresa, tanto en el quirófano como en la UCPA, mientras el paciente esté bajo el cuidado de un anestesiólogo

1.2.3.8. Nota 2: En el área en la cual se administre anestesia debe disponerse siempre de todos los elementos necesarios para practicar reanimación cerebro-cardio-pulmonar(RCCP), incluyendo las drogas pertinentes y el desfibrilador, cuyo funcionamiento debe verificarse periódicamente. El anestesiólogo es por definición experto en RCCP.

1.2.3.9. EQUIPO MÍNIMO PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Toda institución hospitalaria debe tener disponible las 24 horas un Carro de Vía Aérea, móvil, con los siguientes elementos:
a.Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaños, incluidas pediátricas
b.Bujías o guías
c. Máscaras laríngeas de diferentes tamaños, incluidas pediátricas
d.Equipo para practicar cricotiroidotomía por punción o percutánea

Es altamente recomendable disponer de una máscara laríngea tipo Fastrach®

Además, en el tercero y cuarto nivel debe contarse con un Fibrobroncoscopio. Es deseable disponer de elementos para practicar intubación retrógrada

Cuando un anestesiólogo tiene que entregar su paciente a otro anestesiólogo, debe informarle la condición previa del paciente, el manejo realizado, eventos relevantes y plan inmediato.

En el registro anestésico debe quedar constancia de la entrega y de las condiciones del paciente en ese momento.

1.2.5 Normas específicas para la anestesia obstétrica (adicional a las normas mínimas generales)

1.2.5.1 Ningún procedimiento anestésico debe practicarse hasta que la paciente y el feto hayan sido evaluados por la persona acreditada para ello.

1.2.5.2 En la sala de cirugía debe haber una persona calificada, diferente del anestesiólogo, para atender al recién nacido.

Ante la ausencia del pediatra, la responsabilidad del anestesiólogo es primero para con la madre; si ésta no corre ningún peligro, el anestesiólogo podrá asistir al recién nacido.

1.2.5.3 Después de un procedimiento diferente a la analgesia obstétrica con peridural, todas las pacientes deben ir a una unidad de cuidado postanestésico UCPA.

sábado, 29 de agosto de 2009

NORMAS MÍNIMAS DE SEGURIDAD COMITÉ DE SEGURIDAD CLASA

INTRODUCCIÓN

Las normas mínimas de seguridad en anestesiología y reanimación se iniciaron en Colombia en 1984, cuando durante la presidencia del Dr. Julio Enrique Peña se encomendó a los doctores Tiberio Alvarez, Mario Granados, Alfredo León, Sebastián Merlano, Carlos Julio Parra, Arnobio Vanegas y Manuel Galindo Arias, coordinados por el presidente, en su condición de miembros del Comité de Seguridad, elaborar algunas normas básicas que sirvieran de punto de referencia dentro de la práctica de la anestesiología en el país.Estas normas aparecieron en el primer número de 1985 de la Revista Colombiana de Anestesiología, antes de que aparecieran las Normas de la ASA.Posteriormente, durante la presidencia del Dr. Manuel Galindo Arias en la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología en 1987 se envió una comunicación a todas las entidades hospitalarias, en la cuál se les notificaba, tanto a anestesiólogos como a directivos hospitalarios, los mínimos elementos de monitoría que a juicio de la Sociedad debería tener todo paciente que fuese llevado a cirugía.Este documento fue bastante controvertido, incluso dentro de los mismos anestesiólogos: algunos sostenían que, basados en dicha comunicación, un anestesiólogo podría llegar a tener problemas legales por suministrar anestesia sin alguno de los elementos enunciados.Este temor era fundado, pero fue satisfactorio poder comprobar que gracias a la tenacidad de la Sociedad Cundinamarquesa y posteriormente de la SCARE, se logró que las instituciones, presionadas por los anestesiólogos y por la Sociedad, aceptaran la necesidad de proveer a los anestesiólogos con la monitorización adecuada.Vino luego la promulgación de la Ley 6ª de 1991 que le dio a nuestro gremio un arma legal para exigir lo que sin Ley ya estábamos exigiendo.La Asamblea de la SCARE efectuada en Manizales en Agosto de 1991 aprobó las primeras NORMAS MÍNIMAS DE SEGURIDAD EN ANESTESIA que con ese nombre se publicaron, gracias al invaluable aporte científico de los Drs. Pedro Ibarra y Germán Parra, las que se difundieron ampliamente, tanto en Colombia como en Latinoamérica.Posteriormente estas normas han sufrido algunas modificaciones, tanto en Asambleas de SCARE como en Asambleas de CLASA, obteniéndose finalmente este documento que consideramos bastante adecuado a nuestra situación.

1. EJERCICIO DE LA ANESTESIOLOGÍA

1.1. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Es mandatoria en todo paciente. En ella el médico anestesiólogo debe establecer el estado clínico del paciente, su estado físico según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y las pautas de manejo que considere pertinentes.

1.1.1 Consulta Preanestésica
Debe incluir antecedentes, estado clínico, revisión de exámenes paraclínicos, conceptos de otros especialistas, ASA. Si se considera necesario, se pedirán nuevos exámenes o conceptos especializados.El día de la cirugía, el especialista a cargo del caso debe revisar que la información anterior esté completa y consignada en el registro anestésico

Se debe informar al paciente o a sus familiares sobre el riesgo del acto anestésico y se debe obtener el consentimiento informado.

1.1.2 Consulta Preanestésica Intrahospitalaria
Es la que se realiza en los pacientes hospitalizados. En ella debe establecerse el estado clínico actual. Se debe informar al paciente, si no se ha hecho previamente, sobre el riesgo del acto anestésico y se debe obtener el consentimiento informado.

1.1.3 Evaluación en Urgencias
El paciente de urgencia debe ser sometido a la evaluación preanestésica (inmediata) que su condición y las circunstancias permitan.

1.2 CUIDADO PERIANESTÉSICO

1.2.1 Lista de Chequeo
Antes de iniciar el acto anestésico, el anestesiólogo debe hacer una revisión que incluya lo siguiente:

I. Máquina de Anestesia
a. Adecuada presión de oxígeno y de otros gases a utilizar
b. Presencia de bala de oxígeno de emergencia
c. Buen funcionamiento del dispositivo para administración de oxígeno de flujo rápido (flush)
d. Buen estado de flujómetros, vaporizadores, circuitos (sin fugas), válvulas unidireccionales, válvula de sobrepresión y absorbedor de CO2
e. Buen funcionamiento del ventilador

II. Monitoreo
a. Básico: fonendoscopio, monitoreo electrocardiográfico, tensiómetro, oxímetro, capnógrafo y termómetro

III Paciente
a. Verificar y anotar si hay cambios respecto a la evaluación preanestésica
b. Los exámenes paraclínicos requeridos
c. Consentimiento informado
d. Cavidad oral: dificultad para la intubación o prótesis
e. Vía venosa

IV Materiales, Medicamentos y Equipo
a. Equipo básico para el manejo de la vía aérea
b. Medicamentos a utilizar
c. Succión

NOTA: en el área quirúrgica debe haber disponible un desfibrilador y un equipo para manejo de vía aérea difícil.

Google Video: John Snow: Vaporizador de cloroformo (Anestesia)

Vídeo enviado por correo electrónico

Este correo electrónico te lo envió evangelina.hg@gmail.com.



John Snow: Vaporizador de cloroformo (Anestesia)
27/05/2009 - 03:54
1847. John Snow, gran epidemiólogo inglés, dedico su vida científica al estudio del cólera y es considerado como el primer hombre dedicado exclusivamente a la anestesista en la historia. E...

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domingo, 16 de agosto de 2009

Síndrome de distres respiratorio agudo.

Continuación.

EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia:
No ha sido posible realizar una estimación exacta de la incidencia de la IPA y del SDRA debido a la carencia de una definición uniforme y a lo heterogéneo de las causas y de las manifestaciones clínicas.
El primer estudio epidemiológico que utilizó la definición del consenso Europeo – Americano reporto una incidencia de 17.9 casos por cada 100000 habitantes para la IPA y de 13.5 casos para el SDRA.
Desordenes clínicos y factores de riesgo:
Los datos sobre los factores y marcadores de riesgo se han generado primariamente para el SDRA lo que refleja sus limitaciones; estos pueden ser divididos en aquellos que causan una injuria pulmonar directa (primaria) y aquellos que producen una lesión pulmonar indirecta (secundaria) en el marco de un proceso sistémico.
La prevalencia de cualquier condición de riesgo varia considerablemente en las diferentes instituciones pero de manera general la sepsis es la más común.
El riesgo de distres aumenta si junto a los factores y marcadores de riesgo el paciente tiene condiciones predisponentes entre ellas se encuentran:
1) la edad avanzada,
2) el sexo femenino,
3) el abuso crónico del alcohol,
4) el tabaquismo,
5) la enfermedad pulmonar crónica,
6) la severidad de la enfermedad subyacente y
7) la combinación de factores de riesgo. Algunos datos sugieren que los pacientes con Diabetes Mellitus pueden tener una incidencia disminuida del SDRA .
Resultados:
A pesar de los avances tecnológicos y del aumento de nuestros conocimientos sobre la fisiopatología del distres, durante las tres últimas décadas, la tasa de mortalidad ha variado entre un 40 y un 70 %.
Recientemente dos estudios epidemiológicos reportaron tasas de mortalidad de 37 % y 41,2 % en pacientes con SDRA .
Las razones exactas de esta probable mejoría permanecen poco claras pero pueden estar relacionadas con mejoras en el tratamiento de la enfermedad subyacente, tratamientos más efectivos para la sepsis, cambios en los métodos de ventilación y una mejoría en los cuidados de soporte en pacientes críticamente enfermos.
En lo que la mayoría de los autores están de acuerdo, después que fuera reportado por Montgomery y colaboradores en 1985 es que en la mayor parte de los pacientes que fallecen la muerte es primariamente debido a sepsis o a fallo múltiple de órganos mientras que la hipoxemia y el fallo respiratorio son causas infrecuentes de muerte.
Los factores cuya presencia pueden ser usados para predecir el riesgo de muerte en el momento del diagnóstico de la IPA y del SDRA incluyen: hepatopatias crónicas, disfunción de órganos no pulmonares, sepsis y edad avanzada. La severidad del SDRA en el momento de su diagnóstico, determinada por el grado de anormalidad de la oxigenación (PaO2/ FiO2) no esta relacionado con el estado al egreso . Aunque el fallo de la función pulmonar que no mejora durante la primera semana de tratamiento es un factor pronóstico negativo.
En muchos pacientes la función pulmonar regresa cerca de lo normal entre 6 y 12 meses, a pesar de la injuria pulmonar. Enfermedades severas y una ventilación prolongada identifica a los pacientes de alto riesgo para que persistan anormalidades de la función pulmonar.

FISIOPATOLOGIA:
El pulmón es un órgano especialmente susceptible a la injuria debido a:
1. -Tiene la mayor superficie epitelial entre todos los órganos del organismo, con un área de superficie alveolar entre 50 y 100 m2, con un extenso lecho vascular que contiene un gran número de células polimorfonucleares marginadas.
2. - Los macrófagos alveolares son las células no parenquimatosas más abundantes en el pulmón jugando un papel central en el mantenimiento de la estructura y función pulmonar normal por un variado número de mecanismos que incluye su habilidad para la fagocitosis, en la presentación de antígenos y en la síntesis y liberación de mediadores.
3. - Adicionalmente, además del gran número de células inflamatorias presentes en el pulmón, muchas de las células estructurales (tanto las epiteliales, las endoteliales como las insterticiales) pueden producir una multitud de mediadores pro - inflamatorios en respuesta a una variedad de estímulos.
El complejo proceso fisiopatológico que culmina expresándose clínicamente como una IPA o como un SDRA incluye un delicado equilibrio entre respuestas pro - inflamatorias y anti - inflamatorias generadas por el evento lesivo .
La elaboración incontrolada de sustancias pro - inflamatorias en respuesta a una lesión pulmonar es uno de los mecanismos que eventualmente conduce al desarrollo de una IPA y un SDRA; aunque también es posible que se deban a un fallo de la respuesta de las citoquinas anti - inflamatorias en un individuo susceptible más que la activación exagerada de sustancias pro - inflamatorias .
Como resultado de la lesión epitelio - endotelial se produce acumulo de líquido a nivel insterticial y alveolar que, junto con las alteraciones del surfactante, dificulta el intercambio gaseoso. Estudios realizados por Tomografía por emisión de positrones han demostrado un incremento uniforme de la permeabilidad vascular en todas las regiones pulmonares, mientras que la densidad pulmonar total y extravascular esta aumentada en las zonas pulmonares declive en estrecha relación con la presión hidrostática sobreimpuesta, o sea, que el aumento de la presión por pulmones edematosos sobre las regiones pulmonares declives es el mayor determinante de las atelectasias en tales zonas. Con la formación de atelectasias es mayor el porcentaje de tejido no ventilado perfundido, acentuándose más la hipoxemia.
La hipoxemia se produce principalmente por un incremento del shunt intrapulmonar y esto se debe al exudado intraalveolar, la fibrosis tisular y a la presencia de microatelectasias. Algunas regiones pulmonares están pobremente ventiladas debido a que su compliancia esta disminuida (en los estadios iniciales por edema e infiltrado inflamatorio y en los tardíos por fibrosis insterticial) o a las elevadas resistencias de sus vías aéreas (debido a la inflamación regional y extravasación de fluidos intersticiales).
Estas unidades con relación V/Q baja pueden contribuir a la hipoxemia. El ensanchamiento de los septos alveolares por el edema insterticial, la separación de las membranas básales epiteliales y endoteliales y el engrosamiento del epitelio alveolar (compuesto fundamentalmente por Neumocitos tipo 2) sugiere que el deterioro de la difusión puede ser otro factor que contribuya a la hipoxemia. Otras unidades pulmonares pueden ser sobreventiladas si su compliancia es alta o su flujo regional esta reducido por microtrombos y obliteración capilar. Estas unidades producen un aumento del VD y eleva los requerimientos ventilatorios.
Las lesiones patológicas en el SDRA varían considerablemente con el tiempo de evolución de la enfermedad. Estas alteraciones se describen en tres fases que se superponen de forma variable en el tiempo y espacio (regiones diferentes de los pulmones) .
En los casos severos de distres la densidad pulmonar es tres veces mayor que la de pulmones normales y las zonas colapsadas y consolidadas pueden extenderse del 70 al 80 % de los campos pulmonares quedando reducida la porción pulmonar funcional a un 20 – 30 % de un pulmón normal.
La compliancia de esta pequeña cantidad de tejido residual funcional es normal lo que sustenta la idea de que el pulmón del SDRA no esta difusamente rígido pero que el tejido pulmonar normal es tan pequeño que toma la dimensión de un pulmón de niño (baby lung). Estas observaciones fueron la razón para cambios en el marco ventilatorio convencional.


Lesión pulmonar inducida por la ventilación:
Uno de los cambios más importantes que se ha producido en los últimos años en relación con el SDRA es la aparición del concepto de que la ventilación mecánica puede dañar a un pulmón, tanto al sano como al previamente lesionado, y puede retardar la curación de un pulmón lesionado, a esto se a denominado injuria pulmonar inducida o asociada con la ventilación caracterizándose por la aparición de edema, depleción del surfactante y formación de membranas hialinas.
El concepto de que altas presiones en la vía aérea durante la ventilación a presión positiva puede causar lesiones que se manifiestan como fugas de aire es bien conocido e investigado por más de 50 años.
Es sabido que el gradiente de presión entre los alvéolos y las vainas vasculares puede incrementarse temporalmente y el aire puede alcanzar el tejido insterticial. El aire puede entonces seguir a lo largo de las vainas broncovesiculares hacia el mediastino y desde allí causar muchas de las manifestaciones que hoy se reconocen como producto del BAROTRAUMA: neumomediastino, neumotórax, enfisema subcutáneo, neumopericardio, neumoretroperitoneo, enfisema insterticial pulmonar y embolismo gaseoso sistémico.
Por otra parte Dreyfuss y sus colaboradores demostraron un aumento de la permeabilidad capilar con edema en ratones sanos ventilados con altas presiones y grandes volúmenes, contrastando con una histología pulmonar normal de los ratones ventilados con altas presiones y volúmenes corrientes normales.
Además ventilaron ratones utilizando un pulmón de hierro con presiones negativas y grandes volúmenes corrientes y en ellos también apareció edema pulmonar. Con esto demostraron que el volumen más que la presión era el elemento fundamental en la aparición del edema pulmonar. Acuñando el término de VOLUTRAUMA .
Si bien se ha demostrado la injuria causada por la ventilación con grandes volúmenes pulmonares existe un extenso número de evidencia que indican que la ventilación con bajos volúmenes también puede contribuir a la injuria pulmonar, esta lesión se piensa este relacionada con la apertura y cierre cíclico de las unidades pulmonares y se a denominado ATELETRAUMA.
Además de estas alteraciones, que podemos clasificar como lesiones mecánicas, en los años recientes se ha evidenciado que la ventilación también puede inducir al reclutamiento y activación de células inflamatorias y a la producción de numerosos mediadores inflamatorios los cuales juegan un papel importante en el comienzo y propagación de la lesión pulmonar, a su este fenómeno se le ha denominado: BIOTRAUMA.
Existen evidencias que sugieren que la VAM puede iniciar o contribuir a mantener la respuesta inflamatoria sistémica al permitir la liberación de mediadores inflamatorio en la circulación .

Manifestaciones clínicas:
Las manifestaciones clínicas de una paciente con IPA o un SDRA reflejan la enfermedad subyacente, la severidad de la injuria pulmonar y el número y tipo de órganos insuficientes que pueda coexistir.
En muchos casos el fenómeno desencadenante es evidente y el desarrollo de una insuficiencia respiratoria puede verse como una consecuencia directa del fenómeno. El desarrollo del Distres usualmente es rápido, ocurriendo en muchos casos entre las 12 y 24 horas de comenzado el evento precipitante aunque en raras ocasiones puede aparecer hasta 5 días después.
El paciente comienza a estar ansioso, agitado y disneico. Al inicio la disnea puede ser de esfuerzo progresando rápidamente y volviéndose severa incluso en reposo. La respiración se torna rápida y superficial. Las otras manifestaciones reflejan el fallo de otros órganos.
Actualmente no existen hallazgos de laboratorio específico para el diagnóstico del SDRA.
La gasometría arterial es marcadamente anormal. En etapas más tempranas los pacientes pueden tener una alcalosis respiratoria con hipoxemia. El intercambio del CO2 puede ser anormal, incluso en estas fases, reflejando la existencia simultánea de shunt y unidades con V/Q bajas (causante de hipoxemia). En las fases tardías no es rara la acidosis respiratoria.
Las alteraciones hematológicas son muy comunes incluyendo leucocitosis, leucopenia y anemia. La trombocitopenia también es común como reflejo de la inflamación sistémica subyacente y del daño endotelial. Las funciones renales y hepáticas pueden estar alteradas. Todas estas anormalidades reflejan la disfunción multiorgánica que con frecuencia acompaña al SDRA.
La radiografía de tórax usualmente revela un infiltrado difuso bilateral que puede tener un patrón insterticial o alveolar, parcheado o confluente. Las alteraciones radiológicas pueden desarrollarse rápidamente y forma simétrica, aun antes de que aparezca la hipoxemia, o de manera más gradual y asimétrica. De hecho se ha descrito el SDRA unilateral en ausencia de flujo sanguíneo de la arteria contralateral como ocurre en el embolismo pulmonar o en la hipoplasia unilateral de la arteria pulmonar. La correlación entre las anormalidades radiológicas y el grado de hipoxemia puede ser variable.
El líquido del lavado broncoalveolar de los pacientes afectados muestra un alto número de neutrofilos, usualmente más del 60 % (lo normal es menos de un 5 %), que son sustituidos por macrófagos alveolares en los pacientes que evolucionan favorablemente, por lo que la persistencia de un conteo de neutrofilos elevado esta relacionado con un mal pronóstico. Otro hallazgo interesante es la presencia de un marcador de fibrosis pulmonar denominado péptido procolágeno III (secretado por los fibroblastos pulmonares activados), sus niveles elevados están estrechamente relacionados con la mortalidad, probablemente este péptido refleja el proceso de fibrosis pulmonar.Aunque el análisis del fluido del líquido de lavado broncoalveolar no es específico para el SDRA permite excluir otros procesos agudos. La presencia de un alto número de Eosinofilos (más de un 15 – 20 % del conteo total células) sugiere el diagnóstico de Neumonía eosinófila aguda. Un alto conteo de linfocitos sugiere la posibilidad de una Neumonitis por hipersensibilidad, Sarcoidosis y otras formas de enfermedades intersticiales pulmonares agudas. Muchos eritrocitos, en especial en presencia de macrófagos cargados de hemosiderina, sugieren alguna causa de hemorragia pulmonar.

sábado, 15 de agosto de 2009

Síndrome de distres respiratorio agudo.

Articulo de revisión

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) representa sin duda uno de los paradigmas de lo que entendemos por paciente crítico. Su forma de presentación como complicación de otras entidades patológicas graves (sepsis, neumonía, traumatismos etc.) y la ausencia de un tratamiento eficaz le confieren unas características que pueden resumirse en tres: complejidad en el manejo, alta mortalidad y elevado consumo de recursos.

El síndrome de Distres Respiratorio Agudo consiste en una alteración aguda y severa de la estructura y función pulmonar secundaria a una injuria inflamatoria aguda que ocasiona edema pulmonar difuso producto de un aumento de la permeabilidad del capilar pulmonar. Sus características clínicas distintivas, incluyen un deterioro de la oxigenación, disminución de la compliancia pulmonar y de la capacidad pulmonar residual e infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax, aparecen horas o días después de una injuria pulmonar directa o de un insulto sistémico. El manejo de la insuficiencia respiratoria que ocasiona requiere de asistencia ventilatoria. En esta área los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la injuria pulmonar han causado cambios sustanciales en los métodos tradicionales de ventilación artificial permitiendo desarrollar novedosos modos ventilatorios y medidas adjuntas que junto con la mejoría en los métodos de soporte vital han permitido una disminución significativa de la mortalidad aunque sigue siendo muy elevada.

Desde su primera descripción, en 1967, el síndrome de distres respiratorio agudo (SDRA) ha recibido más atención que ninguna otra entidad aislada dentro de los cuidados intensivos. Durante el paso de estos más de 30 años se han producido sustanciales avances en el conocimiento de su epidemiología y su fisiopatología aunque sigue siendo una condición devastadora y su tratamiento continúa siendo básicamente de soporte.

El SDRA fue descrito inicialmente por Ashbaugh y Petty en 1967 ellos propusieron como criterios para su diagnóstico: la presencia de disnea severa, taquipnea, cianosis refractaria a la oxigenoterapia, perdida de la compliancia pulmonar y la presencia de un infiltrado alveolar difuso en el Rx de tórax y lo llamaron “Síndrome de distres respiratorio del adulto” por su estrecha semejanza con el distres respiratorio en los niños. Debido a que esta definición inicial carecía de criterios específicos que pudieran ser usados para identificar la entidad sistemáticamente existieron controversias sobre su incidencia, su historia natural y su mortalidad.

En 1994 se publicaron los resultados de una reunión de expertos de la Sociedad Torácica Americana y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva que tuvo como objetivo desarrollar una definición uniforme del SDRA como ayuda en los proyectos de los experimentos clínicos. En esta conferencia de consenso Europeo – Americano (CCEA) los investigadores estuvieron de acuerdo en que el SDRA es la forma más severa de injuria pulmonar aguda y recomendaron que el síndrome fuera llamado “Síndrome de distres respiratorio agudo” en vez de “Síndrome de distres respiratorio del adulto” .

Ellos proponen como criterios para el diagnóstico de la IPA y el SDRA:
1) Desarrollo agudo,
2) Presencia de un infiltrado bilateral en una radiografía anteroposterior de tórax,
3) una presión en cuña de la arteria pulmonar < ó =18 mmHg o ausencia de evidencias clínicas de hipertensión de la aurícula izquierda y
4) un punto de corte de la relación PaO2 / FiO2 < ó =300 (independientemente del empleo o no de PEEP) para la IPA y uno < ó =200 para el SDRA, siendo esta la única diferencia entre ellos.

Esta nueva definición tiene 2 logros significativos:
(1) Reconoce que la severidad de la injuria pulmonar varía y
(2) Su fácil aplicación en el marco clínico; pero a su vez tiene algunos aspectos problemáticos :

- La suposición, subyacente, de que el espectro de severidad de la IPA implica que un paciente que desarrolla una insuficiencia respiratoria deba de progresar de la IPA al SDRA por lo que uno también puede asumir que un paciente con SDRA tiene peor pronóstico que aquellos con una PaO2 / FiO2 entre 200 y 300.
- El punto de corte de la relación PaO2 / FiO2 es independiente del nivel de PEEP usado; aun cuando la oxigenación puede estar, inconsistentemente, afectada por al PEEP.
- Las opacidades radiológicas necesitan ser bilaterales pero sus características no están bien definidas por lo que pueden ser confundidas aun entre expertos.
- La presencia de una presión en cuña del capilar pulmonar > 18 mmHg excluye el diagnóstico de IPA y del SDRA pero es claro que pacientes con estas entidades pueden tener una sobrecarga de volumen o una insuficiencia cardiaca con aumento de la presión en la aurícula izquierda. Los dos problemas pueden coexistir pero la definición actual no tiene en cuenta esta superposición (al tratar de excluir a los pacientes con edema pulmonar primariamente cardiogénico).

- Finalmente la actual definición clínica no específica la enfermedad subyacente ni explica el mecanismo por el cual es lesionado el pulmón, esto es importante porque la tasa de mortalidad varia dependiendo de la etiología.

Desde finales de los ochenta Dreyfuss y sus colaboradores, basándose en estudios experimentales, plantean la posibilidad de que el empleo de alto volumen corriente puede incrementar la lesión pulmonar. Casi simultáneamente, Gattinoni y sus colaboradores realizan una serie de estudios morfológicos mediante tomografía axial computarizada y proponen el concepto de baby-lung 5, aludiendo a que en realidad, en casos de SDRA sólo una pequeña proporción del pulmón es la que interviene en el intercambio gaseoso y el resto del órgano se encuentra colapsado o inundado. En estas circunstancias, el empleo de volumen corriente considerado «normal» puede originar una sobredistensión alveolar intermitente de las zonas aireadas y conducir a una lesión pulmonar sobreañadida. Finalmente, el artículo del ARDS Network confirma la necesidad de emplear bajo volumen corriente en estos pacientes.

domingo, 2 de agosto de 2009

ECOGRAFIA PARA ACCEDER AL CANAL VERTEBRAL: MITO O REALIDAD


Volumen 31, Suplemento 1, abril-junio 2008 S15
www.medigraphic.com
CONFERENCIAS MAGISTRALES
Vol. 31. Supl. 1, Abril-Junio 2008
pp S15-S16


Revista Mexicana de Anestesiología

Ecografía para acceder al canal vertebral: mito o realidad
Juan-Francisco-Asenjo MD* * Departamento de Anestesia y Centro del Dolor. Universidad de McGill Montreal Qc Canadá

Mucha agua ha pasado bajo el puente desde que hace cerca de un siglo se comenzaron a practicar técnicas espinales y posteriormente epidurales interlaminares para anestesiar pacientes antes de la cirugía. En el caso de la anestesia epidural han permanecido como los estándares: el uso de la
pérdida de resistencia o la gota colgante, aunque para bloqueos por dolor crónico el uso de fluoroscopía ha tomado fuerza para determinar el lugar preciso de la infiltración. En esta conferencia pondremos al día nuevos conceptos que implican el uso de ecografía (ultrasonografía) para la localización de la profundidad del espacio epidural.
En anestesia regional, incluyendo los bloqueos neuroaxiales, la correcta identificación de las estructuras y los espacios no sólo determina el éxito de la técnica: también el inicio de acción y los efectos secundarios y potenciales complicaciones. La ecografía ha abierto un enorme espacio en
medicina tanto para usos diagnósticos como para fines terapéuticos. Hoy es usada por muchos especialistas más allá de los radiólogos. Los anestesiólogos comenzaron a explorar su uso hace cerca de 20 años atrás en Europa (Austria y Alemania). Como en muchos casos en medicina, no fue hasta que su uso se expandió en Norteamérica a través del trabajo de Vincent Chan en Canadá que su uso adquirió prominencia en los medios académicos y luego a todo nivel. Una vez más fue Canadá el lugar donde se inició la utilización de la ecografía en la identificación y localización de estructuras en la columna en Norteamérica.
La identificación del espacio epidural con eco es dificultado por las estructuras óseas circundantes. La enorme mejoría en los equipos disponibles experimentada en los
últimos años ha permitido que la eco pueda considerarse como una herramienta para ayudar en la ejecución de técnicas neuroaxiales. Lo primero que se observó hace 27 años atrás en revistas de anestesia y ortopedia fue que se podía «ver» el espacio epidural con eco y por ende medir
la distancia desde la piel hasta el canal. Además se confirmó que estas mediciones correlacionaban muy bien con la profundidad encontrada al insertar la aguja de Touhy(1-3).
En 1995 se identificó ecográficamente el ligamentum flavum(4) y así se consolidó la potencial utilidad de la ecografía para identificar y acceder al espacio epidural. En general, se aprecia más en la literatura el uso de transductores de baja frecuencia (4-7 MHz) y de disposición curva para
examinar la columna.
En embarazadas, Grau(5) examinó sus columnas en L3-L4 con el eco inmediatamente antes de la epidural para el parto y luego 9 meses más tarde. Determinó la mínima distancia de la piel al espacio epidural y la distancia oblicua (siguiendo la trayectoria posible de la aguja). También determinó la «calidad» de la visión ecográfica. Las mujeres perdieron en promedio 12 kg desde el parto a los nueve meses postparto en el segundo examen. Al final del embarazo, la distancia desde la piel al espacio epidural fue mayor, y la «ventana» para pasar la aguja desde la piel al espacio epidural fue menor. La visibilidad del espacio epidural y del ligamentum flavum se vieron atenuadas durante el embarazo. En el período postparto inmediato, Whitty(6) identificó los espacios entre los procesos espinosos lumbares con ecografía y comparó sus hallazgos con la descripción del anestesiólogo que hizo la epidural. En sólo 55% de los casos la descripción del anestesiólogo que practicó la anestesia fue adecuada y en 32% fue en realidad hecha a un nivel
más alto. Esto confirma datos en pacientes no embarazadas que muestran una pobre correlación entre el nivel que el anestesiólogo cree que está penetrando la columna con el trócar y el nivel real.
Igualmente en embarazadas, usando una técnica de ultrasonido (US) transversal en L3-4 se determinó el punto de entrada en la piel. En el 92% de los casos se llegó al espacio epidural a partir del punto escogido sin necesidad de redirigir la aguja en 74% de los pacientes. La correlación entre la profundidad ecográfica y real fue de 0.88(7).
En niños entre 2 y 7 años la medición previa con US a la punción epidural muestra también una muy buena correlación con lo encontrado en la punción epidural posterior(8). En esta población la visión longitudinal y la transversal mostraron buena estimación de la profundidad del espacio epidural. La visibilidad de la duramadre fue posible en 170/180 niños y el espacio epidural localizado al primer intento después de la guía ecografía en 179/180 pacientes.
En otra serie reciente de 23 pacientes pediátricos(9), el espacio epidural, el ligamentum flavum, la duramadre y la profundidad desde la piel fueron identificados en todos los pacientes. Parece ser que el tamaño de las estructuras y la menor calcificación de los huesos en este grupo erario
permiten ver mejor las estructuras de la columna que en los adultos.
Casos clínicos han sido reportados del uso de US para localizar la orientación de la columna en pacientes con escoliosis(10) y en el servicio de urgencia para ayudar en punciones lumbares difíciles(11).
Desde el punto de vista práctico el procedimiento recomendado para usar el US es hacer el examen de la columna antes de preparar la espalda para el bloqueo. Localizar en visión transversa el espacio y marcar la orientación de la aguja (anotar también la profundidad del ligamentum flavum y de la dura) y luego rotar el transductor a posición axial para encontrar la línea media en el ínter espacio escogido. Es altamente recomendable hacer una práctica con un anestesiólogo experto para adquirir la destreza necesaria. Se recomienda, además, usar tanto como sea posible la técnica en pacientes de columna «fácil» para acostumbrar la visión o estar preparado para los pacientes realmente difíciles.

REFERENCIAS
1. Cork R. Anesthesiology 1980;52:513–516.
2. Currie J. Br J Anaesthesia 1984;56:345–347.
3. Kadziolka R. J Bone Joint Surg 1981;63B:504–507.
4. Bonazzi M. Minerva Anestesiol 1995;61:201–205.
5. Grau T. Br J Anaesth 2001;86:798–804.
6. Whitty R. Anesth & Analg 2008;106:538–540.
7. Arzola C. Anesth & Analg 2007;104:1188–1192.
8. Kil HK. RAPM 2007;32:102–106.
9. Rapp HJ. Anesth & Analg 2005;101:333–339.
10. McLeod A. Can J Anesth 2005;52:717–720.
11. Peterson M. J Emerg Medic 2005;28:197-200.

jueves, 30 de julio de 2009

TOMADO DE LA C.L.A.S.A. (Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología)

2008 Normas internacionales para la Práctica Segura de Anestesia


(Una actualización de las Normas desarrollada por la Fuerza de la Tarea Internacional en Seguridad de la Anestesia que fueron adoptadas por la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos el 13 de junio 1992).
Estas normas se recomiendan para los profesionales anestesiólogos a lo largo del mundo. Ellas incorporan y elaboran los componentes centrales de la Anestesia Segura como parte de la iniciativa global del 2008 de la Organización de Salud Mundial de la Salud WHO, para la alianza " La Cirugía Segura Ahorra Vidas" para la Seguridad del Paciente. Estas normas de la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (World Federation of Societies of Anaesthesiologists WFSA) intentas proveer una guía y ayuda a los profesionales de la anestesia, sus sociedades profesionales, los hospitales, administradores de salud y gobiernos, para la mejora y el mantenimiento de la calidad y seguridad de los cuidados en anestesia.

Para algunos servicios y departamentos anestesia, estas normas representan una meta futura, mientras para otros que ya las puedan haber llevado a cabo, pueden ser consideradas como obligatorias. Se reconoce que en algunos servicios se enfrentan desafíos en los recursos y organización, no obstante estas normas son consideradas obligatorias en la actualidad. La provisión de anestesia bajo estándares menores a los que se describen debe restringirse a procedimientos que sen completamente esenciales urgentes o de emergencia para salvar la vida o un miembro, los responsables deben hacer todos los esfuerzos para la provisión de cuidados de salud en estas áreas y situaciones, asegurando que las normas se cumplan. La administración de anestesia con estándares inferiores a los que se señalan como obligatorios para cirugías electivas, no puede ser interpretada como una práctica segura aceptable. Las normas más importantes se relacionan con los profesionales anestesiólogos individualmente. Los equipamientos de monitoreo juegan un papel importante en la seguridad de la anestesia, como extensión de los sentidos humanos y habilidades clínicas, pero no son su reemplazo.
Continuaremos detallando esas normas tan importantes en nuestra labor

miércoles, 8 de julio de 2009

Predictores y manejo de la via aerea dificil. Revision

Autor: Dr. Francisco José Pérez Santos Publicado: Ayer Medicina de Urgencias , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Anestesiologia y Reanimacion
Predictores y manejo de la via aerea dificil. Revision.1
Predictores y manejo de la vía aérea difícil. Revisión.

MSc. Dr. Francisco José Pérez Santos. Especialista en Medicina Familiar y Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Máster en Ciencias en Urgencias Médicas.
MSc. Dra. Jacqueline Domínguez García. Especialista en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Máster en Ciencias en Urgencias Médicas.
Dra. Johanna Díaz Landeira. Especialista en Medicina Familiar. Especialista en Cardiología.
MSc. Dr. Julián Morejón Chávez. Especialista en Medicina Interna. Especialista en Medicina Intensiva y Emergencia. Máster en Ciencias en Urgencias Médicas. Profesor Asistente en Medicina Intensiva.
MSc Dr. Juan Antonio de Cárdenas Noa. Especialista en Medicina Familiar. Máster en Ciencias en Ciencias en Urgencias Médicas. Residente de 3er año en Medicina Intensiva y Emergencias.
Dra. Maricela Cruz Pérez. Especialista en Medicina Familiar. Especialista en Cardiología.

Resumen.

Independientemente del momento o circunstancias en que se realiza el control de la vía aérea el objetivo es mantener un adecuado intercambio gaseoso, y con ello el sostenimiento de la vida, lo que puede requerir en muchas ocasiones de la intubación endotraqueal. El control de la vía aérea es una de las intervenciones críticas cuando nos enfrentamos a el mantenimiento de la vida de determinados pacientes, por lo que resulta cardinal que los encargados de realizar este conozcan tantas técnicas como sea posible para establecer este control, y aun más que desarrollen las habilidades necesarias para predecir y prepararse para el manejo de un vía aérea difícil. Este artículo trata sobre algunos de los procederes y técnicas que ayudan en esta anticipación y su aplicación en el campo de las emergencias y el manejo del paciente crítico.

Palabras clave: Vía aérea difícil. Intubación difícil. Predictores. Mallampati. Cormack Lehane. Distancia Esterno-mentoniana

Abstract: Airway control is one of the most critical interventions required for saving a life. Endotracheal intubation is commonly used for definitive airway management so is cardinal the recognition and prediction of the difficult airway. Perhaps the most important aspect of advanced airway management is the ability to anticipate and prepare for the difficult airway. Various measurements of anatomic features and noninvasive clinical tests can be performed to enhance this assessment. It is essential that practitioners be as well trained as possible in the numerous techniques available to establish airway control. This article reviews some of the available techniques for predicting a difficult intubation and gives numerous options for the difficult airway emergency situation and management of critical care patients.

Key words: Cormack-Lehane scale scores, thyromental distance, Mallampati, sternomental distance, ventilation difficulty scale grades, intubation difficulty scale grades.


PREDICTORES Y MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL.

El control de la vía aérea es una de las intervenciones críticas cuando nos enfrentamos a el mantenimiento de la vida de determinados pacientes, por lo que resulta cardinal que los encargados de realizar este conozcan tantas técnicas como sea posible para establecer este control, y aun más que desarrollen las habilidades necesarias para predecir y prepararse para el manejo de un vía aérea difícil. Este artículo trata sobre algunos de los procederes y técnicas que ayudan en esta anticipación y su aplicación en el campo de las emergencias y el manejo del paciente crítico.

La intubación dificultosa no prevista tiene una incidencia variable en anestesiología. En líneas generales, oscila entre el 1 y el 8,5 por ciento (para algunos autores, puede llegar al 13 por ciento o hasta el 18 por ciento). La misma proporción de casos se observaría con relación a la laringoscopía dificultosa. El fracaso de la intubación, en cambio, tiene una incidencia mucho menor, ya que varía entre el 0,13 por ciento y el 0,3 por ciento. Los procedimientos aislados habitualmente empleados para predecir las dificultades en la intubación o en la laringoscopía tienen, en general, una sensibilidad aceptable pero una especificidad muy variable y un bajo valor predictivo positivo. La utilización simultánea de varias pruebas objetivas mejora la predictibilidad para detectar los casos que presentarán dificultades en la intubación y en la laringoscopia.

Independientemente del momento o circunstancias en que se realiza el control de la vía aérea el objetivo es mantener un adecuado intercambio gaseoso, y con ello el sostenimiento de la vida, lo que puede requerir en muchas ocasiones de la entubación endotraqueal (ET), independientemente de las características anatómicas y elementos adquiridos del paciente que puedan entorpecer las maniobras que habitualmente se llevan a cabo para esto. La importancia de conocer de antemano esta posibilidad en una entubación ET es esencial en un proceder que requiere destreza y celeridad.

En la actualidad la American Society of Anaesthesiology (ASA) se ha dado a la tarea de elaborar y difundir métodos y técnicas que faciliten el manejo de la vía aérea difícil. 1

La laringoscopía directa para una intubación orotraqueal (IOT) es un método comúnmente utilizado para el manejo anestésico, desde que Elsberg en 1912 la usó por primera vez en los pacientes sometidos a diferentes procedimientos quirúrgicos 2 pero no solo reducido a este campo sino al manejo de la reanimación en situaciones de emergencias.

La responsabilidad fundamental ya sea del anestesiólogo o del reanimador es obtener un adecuado intercambio gaseoso, a través del mantenimiento de una vía aérea (v.a.) permeable 3 El fracaso de ese objetivo por más de varios minutos resulta en daño cerebral o muerte. 2,3

No debe sorprender que más del 85% de todas las demandas relacionadas a procesos respiratorios por mala praxis médica involucren daño cerebral o muerte del paciente y se ha estimado que la poca habilidad para manejar exitosamente una vía aérea muy difícil ha sido responsable de aproximadamente el 30% de todas las muertes. 4

Las causas de la dificultad en la vía aérea se deben a múltiples factores. Para evitar la morbimortalidad asociada a la hipoxemia por intubación dificultosa, se describen y analizan una serie de métodos de predicción a fin de disponer alternativas en forma planificada. La predicción de problemas para intubar no debe ser difícil cuando hay evidentes patologías que involucran al cuello, cara, maxilar, estructuras faríngeas y laríngeas, pero existen alteraciones mas solapadas en pacientes de apariencia normal que resultan imprevistamente en dificultades en llevar a cabo con éxito el proceder 3, y en consecuencia pueden llevar a daño irreversible, por lo tanto la identificación de pacientes con posible vía aérea difícil con antelación se convierte en el ideal de los que se enfrentan a este manejo 4,5

En anestesia se han ido desarrollando diferentes criterios clínicos con mayor o menor sensibilidad o especificidad algunos de los cuales en dependencia de los protocolos establecidos en cada centro médico se utilizan en las consultas de valoración anestésica pre quirúrgicas, pero en el manejo de la reanimación y el paciente crítico se marcha a la zaga a nuestro criterio, existiendo poca disponibilidad en la literatura de estudios que valoren estos métodos en este contexto, creemos que en parte por la premura con que debe enfrentarse el médico a estos pacientes, y la aparente poca utilidad de estas evaluaciones frente a estas circunstancias.

Antes de continuar en el debate nos parece oportuno establecer algunos conceptos y definiciones insoslayables en este tema.

Comenzaremos por definir que se considera una vía aérea difícil cuando la inserción del tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de tres intentos o más de 10 min para su consecución, lo que independientemente de las características del paciente está influido por las habilidades de quien realiza el proceder y su experiencia frente a intubaciones difíciles.

Otro concepto importante es el de ventilación difícil la que queda establecida cuando no es posible mantener una saturación de oxígeno superior al 90%, empleando una fracción inspirada (FiO2) al 100% siempre y cuando se obtuviera una saturación previa mayor del 90% con ventilación con mascarilla o presión positiva. Paralelo a esto existen otros signos de ventilación inadecuada, con la utilización de mascarilla, siendo éstos: cianosis, ausencia de ruidos respiratorios, ausencia de movimientos torácicos, signos auscultatorios de obstrucción respiratoria o dilatación gástrica.

jueves, 2 de julio de 2009

Residencia en Anestesiología:

A partir a del 1º. de Julio del 2009 de este año 2009, todas las Residencias Médica en Anestesiología de este país, aumentan su programa en un año, esto es inicia el 4to. año.Este cuarto año estará dedicado a la rotación por áreas por las que tradicionalmente no han rotado nuestros residentes: cuidados intensivos, anestesia pedíatrica en traumatología y ortopedia, neurotrauma, oftalmología, transplante renal, medicina hiperbárica, analgesia obstétrica, entre otras, también inicia la modalidad de rotación por el interior. Para esta última, los coordinadores y residentes hemos mantenido conversaciones con el Dr. Pedro Sing, Encargado de Post Grado de SESPAS, con quien se han llegado a acuerdos definitivos. Acuerdos estos que les copiamos a continuación.
1. Los residentes rotarían por los hospitales de Barahona y San Juan de la Maguana.
2. Esta rotación por los hospitales del interior es de dos (2) meses de duración.
3. Se aceptó la posibilidad de rotar por los hospitales del norte del país a los que residan en esa zona y viceversa.
4. Rotarían no mas de tres (3) residentes de la misma especialidad a la vez, siendo estos de diferentes hospitales.
5. El residente deberá traerle a su coordinador una copia de cada hoja de anestesia que realice y estas deberán estar firmadas por el Jefe del servicio correspondiente.
6. Que de comenzar la rotación el 1º. de Julio, sería preciso hacer un levantamiento en estos hospitales, para chequear las condiciones existentes, para lo que serían visitados por dos o tres coordinadores; se solicitaría autorización a Salud Pública para obtener la cooperación de las autoridades de dichos hospitales. Para poder ajustes de lo señalado la rotación comenzará el lunes 20 de julio para el primer grupo y concluye el 30 de agosto, iniciando el otro grupo el 1 de septiembre y así suscesivamente.
7. Se consideró que por razones de seguridad, que lo mas conveniente es que los residentes residan en el hospital, teniendo este que ofrecer las facilidades necesarias para darles un hospedaje adecuado, si bien, en San Juan no hay condiciones para el alojamiento de los residentes,lo que obliga al alquiler de una casa o apartamento, el que debe ser amueblado por Salud Pública .
8. Los hospitales se comprometerán a pagar un incentivo por la rotación, el que no será menor de RD $ 1,000.00 por guardia, el que será pagado por el hospital del rotante. Se recalcó el que el reglamento prohíbe otros pagos que no sean el salario mensual.
9. Los residentes de cuarto año harán guardias, las que no serán menos de 5, ni mas de 8 guardias al mes, pero que nunca serán menores al número de guardias que estén realizando en ese momento sus compañeros del mismo hospital en la capital.
10. El Jefe inmediato a que se reporten será el Jefe del Servicio de Anestesia del hospital y el Jefe mediato, será el Jefe de Enseñanzas e Investigaciones, en los casos que no exista esta posición, se ajustarán a las disposiciones sobre jerarquía de los Reglamentos hospitalarios.
11. Estos irían en condición de Residente de 4to. año y como tales, en las guardias deberán tener un anestesiólogo tutor a quien podrán consultar, en caso de tener necesidad, sobre el manejo de los casos.
12. Se deberán dotar a los hospitales de recursos mínimos para el manejo de pacientes de anestesia, esto es, oxímetro de pulso, EKG y presión no invasiva.
13. Los residentes deberán impartir charlas sobre temas de interés general, se sugirieron: Manejo del shock hipovolémico, Resucitación Cardio respiratoria, Manejo de la vía aérea, Abordaje del paciente politraumatizado, Preparación pre operatoria del paciente a anestesiar, Complicaciones de la anestesia, entre otros. También el residente instruirá a los internos, pasantes y a las enfermeras sobre temas del interés de estos. De todas estas labores el residente deberá recibir una carta constancia la que se tomará en cuenta para la evaluación del 4to. año.
14. La Secretaría de Salud realizaría acuerdos institucionales para oficializar las rotaciones con que se cuenta al momento, esto es, por el Instituto de Cardiología y la Unidad de Quemados, así como, realizaría gestiones para otras rotaciones por una Unidad de Cuidados Intensivos, se sugirieron CECANOT y la de CEDIMAT.
15. La Secretaría haría las gestiones para suplir al Hospital de Maternidad Nta. Sra. de La Altagracia del material gastable (catéteres, agujas y anestésicos) para que los residentes puedan realizar analgesia obstétrica.
16. Todo este programa de rotación estará supervisado directamente por el doctor Pedro Sing y se inicia bajo condiciones de plan piloto. El lunes 29 de junio se celebró una reunión con todos los coordinadores de Residencias en Anestesia de la capital en la SDA, donde se llegaron a estos acuerdos adicionales , entre otros, que a partir del 1º de julio rotarán por Barahona y este viernes 3 de julio, la Dra. Rosa Martha Volquez, Presidenta de la SDA, visitará San Juan de la Maguana para comprobar si existen condiciones para que los residentes roten por el hospital de Salud Pública de ese pueblo.

jueves, 25 de junio de 2009

EL EQUIPO PESADO DE RESIDENTES.

ESTOS SON EL FUTURO QUE ESTAMOS PREPARANDO, YA INGRESAN NUEVOS MÉDICOS PARA ESTA ESPECIALIDAD.
DRA. ANA IVETTE SOSA Y DRA. ROANNY BAEZ RIV
DRA. ALBANIA UREÑA, DR. JOSÉ ROSARIO Y DRA. YOELY REYES RIII
DRA. SHAKIRA MARTÍNEZ, DRA. MARIA PICHARDO Y DRA MIQUEA GARCIA RII

martes, 23 de junio de 2009

Inhibidores de los canales del sodio y el calcio, futuro en analgesia paliativa


Después de aparecer como respuesta a los síntomas oncológicos, los cuidados paliativos se han extendido a patologías respiratorias, renales y neurológicas, entre otras. Eduardo Bruera, jefe de paliativos del MD Anderson de Houston, ha explicado a DIARIO MÉDICO que por primera vez se cuenta con analgésicos no derivados de opiáceos y antiinflamatorios.
Los cuidados paliativos nacieron a partir del cáncer, una enfermedad, "la más temida", que supuso el primer desafío para los profesionales ligados a este ámbito. Así lo ha señalado a DIARIO MÉDICO Eduardo Bruera, coordinador de Cuidados Paliativos del Centro Oncológico MD Anderson de Houston, en Estados Unidos, que ha pasado por Madrid para visitar el Hospital de Cuidados Laguna.
¿Son diferentes los cuidados paliativos en cáncer con respecto a otras patologías?-Es cierto que el cáncer es el padre de los paliativos, pero estos cuidados son perfectamente aplicables a pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, problemas respiratorios progresivos, fallos renales y enfermedades neurológicas crónicas. En los primeros sistemas de cuidados paliativos, el 80-90 por ciento de los pacientes eran oncológicos, pero hoy día hay centros especializados en los que el porcentaje de pacientes no oncológicos supera el 50 por ciento.
* Hace diez años era clara la infrautilización de opiáceos y morfina. Ahora ha mejorado su uso, pero hay que actuar con prudencia por sus efectos
¿Existen novedades terapéuticas?-Hay muchas aportaciones interesantes. Por fin comprendemos por qué se padecen cinco o seis síntomas a la vez, por qué sentimos dolor, con náuseas, falta de apetito, cansancio, etc. Antes pensábamos que el paciente tenía muchos problemas diferentes que derivaban en otros tantos síntomas, pero se ha determinado que estos problemas están generados por sustancias químicas producidas por el tumor y el sistema inmune, que responde ante la enfermedad.
El objetivo es el desarrollo de moléculas que bloqueen estos elementos, y el reto es que el paciente se sienta físicamente mejor; no sólo hacer remitir la enfermedad. Destacaría especialmente los bloqueadores de citocinas: van a ser de gran utilidad, ya que hay muchas moléculas en desarrollo capaces de inhibir estas proteínas.
Disponemos, por primera vez en la historia, de remedios para el dolor que no son puramente de la familia de los opiáceos y los antiinflamatorios. Por ejemplo, los inhibidores a escala neuronal de los canales del sodio y el calcio disminuyen el dolor sin efectos adversos como somnolencia y confusión, algo típico de los opiáceos. Hay muchas razones para ser optimistas.
En torno a los opiáceos y la morfina, ¿es correcto su uso en la actualidad?-Hace diez años hubiera dicho sin duda que el problema en el cien por cien de los casos era de infrautilización; había mucho dolor oncológico, y relativo a otras enfermedades, que no se controlaba adecuadamente. Se ha mejorado mucho, pero tras esta evolución hay que hacer balance entre la extremada utilidad de los opiáceos y el cuidado que hay que tener con su uso: pueden aparecer problemas de confusión y delirios, entre otros.
El uso no cuidadoso de este tipo de fármacos ha afectado a su reputación, por lo que el reto a partir de ahora es mejorar la formación del médico en la utilización de opiáceos y morfina. Son fármacos muy seguros y efectivos, pero hay que usarlos con prudencia.
¿Hasta dónde deben llegar los cuidados paliativos?-Su límite lo marca la propia naturaleza humana: si el objetivo es eliminar por completo el sufrimiento, no llegaremos al éxito. El fin de la vida casi nunca va a ser agradable, forma parte de la estructura biológica del hombre. Los cuidados paliativos tienen la capacidad de disminuir el sufrimiento, pero no de borrarlo ni de quitar a la muerte su significado.
¿Observa muchas diferencias entre la red de paliativos de Estados Unidos y la de España?-Los cuidados paliativos han tenido siempre un desafío en su integración en la educación médica, los hospitales y los cuidados domiciliarios. Son más antiguos que la medicina de urgencias, pero no nacieron de los grandes centros universitarios, sino de un movimiento basado en la comunidad. Por ello, su integración en la medicina organizada ha sido más lenta que con otras áreas.
Puede haber diferencias, pero ante todo destacaría un paralelismo entre España y Estados Unidos: el nivel es muy variable. Se encuentran situaciones con un muy alto nivel de paliativos y centros en los que casi no existen. Hay más acceso a estos cuidados, aunque falta formación para estudiantes y médicos; en ambos países, según el sitio, se pasa de lo mejor hasta la desatención. Hay progresos, pero queda mucho por hacer.
¿En casa o en un centro especializado?El debate entre los defensores de los cuidados paliativos hospitalarios y los que propugnaban los domiciliarios "ha llevado 25 años, hasta que por fin se ha comprendido que lo ideal es disponer de un sistema integrado, en el que el paciente, de acuerdo con sus necesidades, tenga acceso a las dos modalidades".
Eduardo Bruera dice que el cáncer no afecta por igual a todo el mundo y que un tumor "que pueda ser bastante benigno con un paciente y causar sólo fátiga, cansancio y poco dolor", puede ser muy agresivo con otro afectado "y acompañarse de mucho dolor, metástasis y depresiones".
Sólo se puede inclinar la balanza hacia uno de los dos modelos analizando cada caso particular. De cualquier forma, cree que el ambiente domiciliario es la mejor opción "siempre que el paciente pueda manejarse y disponga de recursos socioeconómicos que faciliten su internamiento si es necesario". En caso contrario, asegura que una unidad especializada puede ser necesaria desde el primer momento".
Recorte de prensa, diariomedico.com (2009-05-06)

jueves, 11 de junio de 2009

Recomendaciones generales para mejorar la práctica en anestesiología

Recomendaciones generales para mejorar la práctica en anestesiología


Garantizar una atención anestésica profesional

  • Médico especializado en anestesiología.
  • Certificado por el Consejo de Especialidad.
  • Se sugiere la actualización continua para mejorar el nivel de conocimientos y destrezas para un mejor desempeño profesional.

Valorar integralmente cada caso en el preanestésico

  • Revisión cuidadosa del expediente clínico.
  • Exploración física del paciente.
  • Valoración del riesgo anestésico, quirúrgico o ambos, así como la enfermedad base.
  • Indicar el periodo de ayuno de acuerdo a la edad del paciente, estado físico, tipo de cirugía.
  • Evaluar otras comorbilidades (DM, HTA, Obesidad).

Establecer el mejor plan anestésico

  • Contar con el consentimiento válidamente informado.
  • Elegir cuidadosamente el método anestésico adecuado para cada paciente de acuerdo al estado clínico, comorbilidades y tipo de procedimiento quirúrgico.
  • Antes de iniciar el procedimiento establecer un plan de acceso para la administración de líquidos.
  • Preparación, identificación y optimización del equipo de acuerdo a método validado o reconocido.
  • Proporcionar al paciente durante el transanestésico una monitorización constante de la frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial, temperatura y saturación de oxígeno.

Reducir riesgos innecesarios

  • Asegurar un manejo acorde a los riesgos establecidos.
  • Contar con un procedimiento que permita la correcta identificación de los fármacos a utilizar.
  • Evitar los retrasos en la preparación del paciente para reducir los tiempos.
  • Para pacientes con alteraciones anatómicas o fisiológicas.
  • Preveer el equipo necesario para el control efectivo de la vía aérea durante todo el proceso de atención.
  • Conducir personalmente la anestesia y permanecer junto al paciente durante todo el procedimiento.

Vigilar estrechamente la etapa de recuperación

  • Revalorar el estado del paciente y presentarlo al personal que cuidará de él, reportando condiciones y curso anestésico, así como las indicaciones.
  • Evaluar especialmente la ventilación, oxigenación, circulación, estado mental, temperatura, estado de hidratación, así como dolor, náusea y vómito.
  • El médico anestesiólogo deberá pasar visita post anestésica las veces que sea necesario.

Documentar todo el proceso de atención anestésica

  • Documentar debidamente los eventos anestésicos en el expediente clínico: nota de valoración pre-anestésica, hoja de registro anestésico y nota post-anestésica, con el nombre completo y firma del médico o los médicos que participaron en el manejo del paciente.
  • Anotar en el expediente clínico cualquier circunstancia que obligue a realizar algún procedimiento anestésico sin los elementos necesarios.

Procurar atención anestésica ideal para casos fuera del quirófano

  • En procedimientos anestésicos realizados fuera del quirófano, se recomienda contar con el equipo necesario para la vigilancia y administración de fármacos, oxigeno y anestésicos por el anestesiólogo.

Recomendaciones para la realización de procedimientos anestésicos en pacientes de la Tercera Edad


Valorar integralmente cada caso en el preanestésico

  • Para el manejo anestésico del paciente senil se deberán observar todas las medidas mencionadas para el paciente convencional, además de que la edad por sí sola no se considera como contraindicación para procedimientos anestésicos-quirúrgicos.
  • La evaluación preanestésica debe ser integral y de manera intencionada investigar posible enfermedad cardiopulmonar y estado cognitivo, valorar capacidad funcional, estado nutricional así como los tratamientos previos y actuales que pueden interactuar con los fármacos anestésicos e investigar procedimientos quirúrgicos recientes y sus resultados.
  • Los exámenes de laboratorio y gabinete indicados, son de acuerdo a las condiciones comorbidas y cirugía contemplada.

Establecer el mejor plan anestésico

  • El procedimiento anestésico (general o regional) será seleccionado dependiendo del estado físico y las características del paciente.
  • Dado que los pacientes seniles o de la tercera edad presentan cambios anatomofisiológicos, y patologías propias de este grupo etario, son factores que pudieran tener influencia en la evolución del paciente, por lo que se recomienda contar con un monitoreo más estrecho.
  • En el caso de la anestesia regional (nervios periféricos y neuroaxial) debemos considerar los cambios anatómicos que pueden presentarse, además de tomar en cuenta que se disminuirán las dosis de los anestésicos locales.

Reducir riesgos innecesarios

  • Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, ventilación y oxigenación al finalizar el procedimiento anestésico por el tiempo que sea necesario.
  • Se recomienda disminuir los requerimientos de fármacos endovenosos, inhalados y anestésicos locales.

El delirium es una de las alteraciones comunes en el anciano y puede agudizarse en el periodo perioperatorio. Deberá informarse al familiar responsable de éste por su duración; por lo que se buscará disminuir su incidencia evitando la administración de anestésicos
y adyuvantes que lo precipiten, así como la hipotensión, hipoxemia, hipercarbia y alteraciones electrolíticas.

En anestesia regional, considerar siempre las siguientes situaciones:

a) La anestesia espinal produce un bloqueo simpático más profundo.
b) En la hipotensión resultante, la administración de líquidos puede no ser suficiente y se debe considerar el uso de vasopresores
más tempranamente que en adulto joven.
c) En pacientes con función miocárdica comprometida, tener cuidado con la prehidratación para evitar una sobrecarga circulatoria aguda que puede precipitar insuficiencia cardiaca y edema pulmonar una vez que la vasodilatación por el efecto del bloqueo ha desaparecido.
d) La hidratación previa al bloqueo muchas veces no evita la aparición de hipotensión.
e) Las dosis de anestésicos locales, son menores que en el adulto joven.

Considerar en este grupo de pacientes situaciones especiales como: labilidad para el bloqueo simpático y la consecuente hipotensión; por lo que la administración de vasopresores están indicados; la sobrecarga de líquidos puede precipitar insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón; la disminución de la presión parcial de oxígeno
en pacientes con antecedentes de isquemia miocárdica desencadenaría un infarto.

sábado, 6 de junio de 2009

UN POCO DE FIGUREO




Residencia Anestesiologia Hospital Regional Universitario Pte. Estrella Ureña





HISTORIA DE LA CREACION RESIDENCIA ANESTESIOLOGIA EN EL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO PRESIDENTE ESTRELLA UREÑA,
SANTIAGO, REPUBLICA DOMINICANA


El Departamento de Anestesiología inició su actividad desde el inicio del Hospital, llamado antes Hospital Pte Estrella Ureña, luego renombrado como Hospital Regional Universitario Pte. Estrella Ureña.

Al ver las necesidades, las factibilidades de una planta física y personal dispuesto a dar de sus conocimientos, además, de hacer ver a los directivos del Instituto Dominicano de Seguros Sociales la necesidad de una residencia en anestesiología en nuestro hospital y el auspicio de la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, diligencia realizada por el jefe del departamento Dr. Julián Mariús y el Dr. Luís José Castillo, jefe de enseñanza de aquel entonces. Y es en el 2001 cuando se crea la tan esperada residencia en Anestesiología, dando inició a la etapa institucional de la docencia en la especialidad.

En 2001 se creó la Cátedra de Anestesiología. Sus Directores fueron sucesivamente los Dres. Julián Mariús, coordinador de la especialidad y Jefe del departamento; Juan Cosme Batista, Martha Toribio, Evangelina Hernández, Isabel Cruz y Luis Peralta colaboradores en la docencia.

Se inició una política de expansión de sus áreas de actuación incorporando el concepto de medicina perioperatoria y estableciendo un programa actual de Educación Continua para anestesiólogos.

Ya en ese mismo año se ingresa a concurso 3 plazas para la residencia de Anestesiología en el hospital Regional Universitario Pte. Estrella Ureña y siendo los primeros en ingresar el Dr. David Rodríguez, Dr. Edwin Montán y la Dra. Celia Cera Contreras, quienes se gradúan tres años después (2004); ya en el 2002 ingresan las doctoras Connie Ventura, Sandra Rodríguez y Ana Polanco, consiguiendo un grado meritorio la Dra. Ventura de la mejor residente de los hospitales del Instituto Dominicano de Seguros Sociales en el año de su graduación (2005); y hasta el momento se ha continuado el ingreso cada vez, de tres concursantes por año.

Los objetivos básicos de nuestro departamento son formar especialistas en Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor que tengan un nivel de conocimientos y dominio de las habilidades y destrezas manuales e intelectuales adecuados que les permitan desempeñar con seguridad e idoneidad la Especialidad en los tres ámbitos antes mencionados, con especial atención a mantener su capacitación mediante el Desarrollo Profesional Médico Continuo consistente en Cursos y Jornadas de Actualización organizadas por la Cátedra de Anestesiología e Instituciones acreditadas para tal fin por la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina.

Se hace especial mención de la necesidad de formar al especialista con un claro perfil científico donde el pensamiento crítico le guíe en sus decisiones diarias, apoyado por conocimientos básicos de Bioética, Epidemiología Clínica y Metodología de la Investigación.

Debe aprender a desempeñarse profesionalmente guiándose por la medicina basada en evidencia y por el compromiso social establecido como Universitario. Emplear y aplicar métodos y técnicas necesarios para hacer al paciente insensible al dolor, mantener las funciones vitales en condiciones óptimas y para protegerlo frente a la agresión psíquica o somática, antes, durante y después de las intervenciones quirúrgicas, exploraciones diagnósticas, partos y en otras situaciones que así lo aconsejara.

Las nuevas especialistas graduadas de nuestro hospital Pte. Estrella Ureña.

Prevención de la neumonía adquirida en ventilación mecánica

La neumonía adquirida en ventilación mecánica (NAV) es la infección nosocomial más frecuente y grave en los pacientes críticos, y es responsable cuando menos de considerable morbilidad

Paquete de medidas preventivas empleadas


1 Uso de bata y guantes
2 Higiene de manos con solución alcohólica
3 Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45º
4 Evitar la sobredistensión gástrica
5 Higiene de la boca con clorhexidina al menos cada 6 horas
6 Tubos orogástricos en vez de nasogástricos
7 Evitar aspiraciones traqueales y desconexiones del circuito innecesarias
8 Mantener la presión de neumotaponamiento del tubo orotraqueal por encima de 20 cmH2O

¿Cómo mejorar la atención de los pacientes con dolor neuropático?


Las recomendaciones vigentes para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático son de utilidad para mejorar la atención médica.

Dres. O'Connor A, Dworkin R
SIIC
American Journal of Medicine 122(10 Supl. 1):22-32, Oct 2009

Introducción y objetivos

El tratamiento de los pacientes con dolor neuropático es complicado. De acuerdo con lo informado en estudios clínicos aleatorizados, el tratamiento con drogas eficaces sólo es satisfactorio en el 50% o menos de los pacientes con dolor neuropático. Asimismo, en estudios transversales se informó que los pacientes con dolor neuropático generalmente presentan sintomatología moderada, a pesar de recibir terapia farmacológica. Estos hallazgos pueden deberse a la administración de un tratamiento inadecuado.

Existen numerosos estudios controlados y aleatorizados sobre el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático. La información que surge de estos se empleó para crear recomendaciones terapéuticas fundamentadas, de validez internacional, con el auspicio de laInternational Association for the Study of Pain (IASP) Neuropathic Pain Special Interest Group(NeuPSIG). Dichas recomendaciones fueron aprobadas por entidades como la American Pain Society, la Canadian Pain Society y la Latin American Federation of IASP Chapters. Al mismo tiempo, la European Federation of Neurological Societies (EFNS) y la Canadian Pain Societycrearon recomendaciones adicionales para el tratamiento farmacológico de los pacientes que presentan dolor neuropático. En el presente artículo se describen las recomendaciones del NeuPSIG y se las compara con las elaboradas por la EFNS y la Canadian Pain Society. Por último, se resumen las recomendaciones elaboradas por la EFNS para el empleo de neuroestimulación en pacientes con dolor neuropático.

Consideraciones generales

Existen recomendaciones consensuadas para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático. No obstante, la mayoría de la información se obtuvo en pacientes con neuralgia posherpética o neuropatía diabética. En consecuencia, la extrapolación de los resultados a pacientes con dolor neuropático de diferente origen es cuestionable. Además, la duración de los estudios controlados y aleatorizados generalmente fue breve como para definir la eficacia a largo plazo de una determinada droga. Una de las limitaciones principales para la elaboración de recomendaciones terapéuticas para los pacientes con dolor neuropático es la escasez de estudios de comparación entre diferentes drogas. A esto se suman las diferencias metodológicas entre los estudios disponibles, que impiden la realización de comparaciones fidedignas.

Las drogas eficaces para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático generalmente tienen un número necesario para tratar de 2 a 6. Asimismo y más allá del efecto placebo, en la mayoría de los estudios que evaluaron tratamientos eficaces, la proporción de pacientes que logró un adecuado alivio del dolor fue del 50% o menos. La información disponible no permite clasificar a las drogas según su eficacia. Por lo tanto, la elección de los fármacos se realiza sobre la base del perfil de efectos adversos, la presencia de comorbilidades, el riesgo de interacciones farmacológicas y el costo, entre otras variables.

Las recomendaciones para el tratamiento farmacológico de los pacientes con dolor neuropático disponibles en la actualidad presentan ciertas diferencias. Estas diferencias podrían interpretarse como áreas de controversia originadas en la escasez de información. Por ejemplo, en las recomendaciones elaboradas por el NeuPSIG y la Canadian Pain Society, se considera al dolor neuropático periférico como una única categoría. En cambio, en las recomendaciones de la EFNS, el dolor neuropático periférico se divide en diferentes entidades. Ambos puntos de vista están científicamente fundamentados. A pesar de ésta y otras diferencias, las recomendaciones elaboradas por las distintas entidades son coherentes entre sí.

Recomendaciones de la IASP NeuPSIG

Las recomendaciones elaboradas por el NeuPSIG no se aplican a la población pediátrica y a los pacientes con neuralgia del trigémino. Sólo se consideraron las formulaciones orales y tópicas de las drogas. El NeuPSIG considera que las drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático son aquellas que presentaron una eficacia sistemática en estudios controlados y aleatorizados. En este grupo se incluyen los antidepresivos inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), los ligandos de los canales de calcio y la lidocaína tópica.

Las drogas de segunda línea son aquellas que demostraron eficacia en estudios controlados y aleatorizados, pero que los autores no las consideran similares a las drogas de primera línea. En este grupo se incluyen los opioides y el tramadol, salvo que exista una indicación específica para su empleo. Las drogas de tercera línea son numerosas e incluyen aquellas que cuentan con sólo un estudio controlado y aleatorizado positivo sobre su empleo en pacientes con dolor neuropático. También se incluyen en este grupo las drogas para las cuales se obtuvieron resultados heterogéneos.

La combinación de drogas es necesaria en muchos pacientes con dolor neuropático, aunque se advierte que esto puede conllevar un aumento de la cantidad de efectos adversos, un mayor riesgo de interacciones farmacológicas y un aumento del costo del tratamiento.

Drogas de primera línea

Como ya se mencionó, los IRNS son agentes de primera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático. La eficacia de los antidepresivos tricíclicos (ATC) fue observada en numerosos estudios controlados y aleatorizados, aunque en algunos casos no son drogas de utilidad. Los ATC son económicos, se administran una vez por día y son de utilidad para el tratamiento de la depresión que se presenta con frecuencia en comorbilidad con el dolor neuropático. No obstante, su eficacia analgésica no se relacionaría con la presencia o ausencia de depresión. Los efectos adversos anticolinérgicos y la hipotensión ortostática son las principales desventajas del tratamiento con ATC. Se recomienda preferir el uso de aminas secundarias, ya que tienen menos efectos adversos, y considerar la posibilidad de cardiotoxicidad, aunque los resultados de los estudios disponibles son heterogéneos respecto de este efecto no deseado. Otro efecto adverso que se destacó en algunos estudios fue la muerte súbita. El NeuPSIG recomienda precaución al emplear ATC en pacientes con trastornos cardíacos, efectuar monitoreos electrocardiográficos en pacientes mayores de 40 años y administrar dosis menores de 100 mg/día. La dosis de ATC se debe incrementar de manera paulatina y administrar en horario nocturno.

La venlafaxina y la duloxetina son IRNS eficaces para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático periférico. La eficacia a largo plazo de la duloxetina fue demostrada en estudios abiertos realizados en pacientes con neuropatía periférica, pero no existen estudios efectuados en pacientes con otros tipos de dolor neuropático. Entre las ventajas de la duloxetina se incluye su efectividad en caso de depresión y la eficacia del tratamiento con dosis bajas. Asimismo, la droga tiene un perfil de tolerabilidad y seguridad adecuado. En cuanto a la venlafaxina, se informó su eficacia en pacientes con neuropatía periférica dolorosa de etiología diabética y en caso de polineuropatías de otra índole. Debe considerarse que la venlafaxina puede provocar alteraciones en la conducción cardíaca y síndrome de abstinencia. La administración de ISRS a niños y adolescentes requiere precaución debido a la posibilidad de ideación suicida.

El gabapentín y la pregabalina son eficaces en pacientes con dolor neuropático, si bien los resultados de los estudios al respecto son heterogéneos. Ambas drogas afectan la liberación de neurotransmisores mediante su unión a los canales de calcio gatillados por voltaje. Entre sus efectos adversos se incluyen los mareos y la sedación. No obstante, presentan pocas interacciones farmacológicas. El gabapentín debe administrarse en 3 tomas diarias. Se recomienda aumentar la dosis en forma gradual. Esto disminuye la rapidez con que se puede alcanzar su efecto analgésico completo. La tolerabilidad y la eficacia de la pregabalina son similares a las del gabapentín, pero con la primera el tratamiento puede iniciarse con dosis eficaces. Esto permitiría obtener un efecto terapéutico más rápido en comparación con el gabapentín. Debe considerarse que se informó una asociación entre la administración de antiepilépticos y la aparición de ideación suicida, aunque este hallazgo sería más significativo al administrar fenitoína o fenobarbital.

Los parches de lidocaína al 5% son eficaces en pacientes con neuralgia posherpética y alodinia relacionada con el dolor neuropático. Este tratamiento es bien tolerado y, en general, no tiene efectos adversos sistémicos. La aplicación local de lidocaína también puede efectuarse mediante formulaciones en gel, que son más económicas que los parches. La elección de lidocaína tópica es más adecuada en presencia de dolor neuropático localizado, en tanto que su eficacia en pacientes con dolor neuropático central no sería notoria.

Drogas de segunda línea que son consideradas como primera opción en determinadas circunstancias

El empleo de analgésicos opioides y tramadol es eficaz en algunos pacientes con dolor neuropático. No obstante, la seguridad del tratamiento a largo plazo es desfavorable. Por lo tanto, deben utilizarse en ausencia de respuesta a drogas de primera línea, excepto en determinadas circunstancias clínicas. En diferentes estudios controlados y aleatorizados se informó que los analgésicos opioides provocan un alivio significativo en pacientes con dolor neuropático de diferente origen. Asimismo, su eficacia sería al menos similar a la de drogas de primera línea como el gabapentín, aunque se debe tener presente que su perfil de efectos adversos es más desfavorable. Si bien son necesarios estudios adicionales sobre los efectos adversos a largo plazo de los analgésicos opioides, también debe considerarse que su administración se asocia con un riesgo de abuso y adicción.

Dado que los opioides brindan un alivio inmediato del dolor, su empleo es adecuado en algunos casos agudos, mientras se aumenta la dosis de las drogas de primera línea. También puede ser de utilidad en pacientes con exacerbaciones del dolor o con dolor asociado con el cáncer. En todos los casos se recomienda evaluar el riesgo de abuso y administrar la dosis más baja posible. La constipación, las náuseas y la sedación son los efectos adversos más frecuentes de los opioides. Con excepción de la constipación, estos cuadros mejoran con el tiempo. También puede observarse afectación cognitiva y dependencia física. Este último efecto implica la necesidad de interrumpir el tratamiento de manera paulatina. En general, se prefiere el empleo de dosis fijas de opioides de acción prolongada para ser administrados a largo plazo.

El tramadol es un agonista opioide que además inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina. Su administración es eficaz en pacientes con dolor neuropático y provoca un riesgo de abuso generalmente bajo. Al igual que los opioides, la analgesia brindada por el tramadol es inmediata. Esto lo convierte en una droga de primera elección en las mismas situaciones que los opioides. Los efectos adversos del tramadol son similares a los observados al administrar opioides. Sin embargo, el tramadol puede disminuir el umbral convulsivo y favorecer la aparición de síndrome serotoninérgico. Se recomienda aumentar la dosis de modo paulatino hasta llegar a 400 mg/día. En presencia de insuficiencia renal o hepática, la dosis máxima permitida es 300 mg/día.

Drogas de tercera línea

Las drogas de tercera línea deben reservarse para el tratamiento de los pacientes que no respondieron bien o presentan contraindicaciones para recibir drogas de primera y de segunda línea. Entre dichas drogas se incluye el bupropión, el citalopram y la paroxetina, y drogas antiepilépticas como la carbamacepina, la lamotrigina, la oxcarbazepina, el topiramato y el ácido valproico. No obstante, los resultados de los estudios sobre su empleo son heterogéneos. Lo mismo se observa respecto de la eficacia de la capsaicina, el dextrometorfano y la memantina, entre otros agentes.

Dolor neuropático central

De acuerdo con las recomendaciones del NeuPSIG, algunas drogas son eficaces en pacientes con dolor neuropático originado en lesiones del sistema nervioso central. Por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos y las drogas que actúan sobre los canales de calcio serían eficaces en pacientes con dolor provocado por accidente cerebrovascular. Estas últimas drogas también servirían para tratar a los pacientes con daño medular. En pacientes con dolor asociado con esclerosis múltiple se informó la utilidad de los cannabinoides.

Recomendaciones de la Canadian Pain Society

De acuerdo con la Canadian Pain Society, existen cuatro niveles de recomendación para el tratamiento farmacológico de los pacientes con dolor neuropático. Las drogas de primera y segunda línea difieren en términos de calidad de la información que sustenta su empleo y número necesario para tratar (NNT) informado en los estudios disponibles. Entre las drogas de primera línea se incluyen los ATC, el gabapentín, la pregabalina y la carbamacepina. Los agentes de segunda línea incluyen la lidocaína tópica, la duloxetina y la venlafaxina. Las drogas de tercera línea requieren monitoreo y seguimiento especiales, y son el tramadol y los analgésicos opioides. Las drogas de cuarta línea son aquellas que tienen al menos un estudio controlado y aleatorizado positivo sobre su empleo, pero se requieren investigaciones adicionales para recomendar su administración. En este grupo se incluyen los cannabinoides, la metadona, los ISRS, la lamotrigina, el topiramato y el ácido valproico, entre otras. El empleo de opioides y la combinación de drogas sólo se recomiendan bajo sugerencias similares a las expuestas por el NeuPSIG.

Recomendaciones de la EFNS

Las recomendaciones de la EFNS se encuentran divididas según la presencia de polineuropatías, neuralgia posherpética, neuralgia del trigémino y dolor neuropático central. Según la EFNS, el gabapentín, la pregabalina y los ATC son drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con polineuropatías dolorosas, neuralgia posherpética y dolor neuropático central. La venlafaxina y la duloxetina son drogas de segunda línea para emplear en caso de polineuropatía dolorosa, en tanto que la lamotrigina y el tramadol se consideran de segunda o tercera elección. En caso de neuralgia posherpética, se recomienda utilizar lidocaína tópica como primera opción si el dolor es localizado o existe alodinia. En cambio, el ácido valproico es una opción de segunda línea, al igual que el tramadol y la capsaicina. Por último, la lamotrigina, los opioides y los cannabinoides se incluyen entre las drogas de segunda o tercera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático central.

La EFNS también elaboró recomendaciones para el empleo de neuroestimulación en pacientes con dolor neuropático, aunque debe destacarse que los estudios al respecto son limitados. Existe información suficiente para recomendar la estimulación de la médula espinal ante el síndrome de fracaso de la cirugía espinal lumbar. Lo mismo se verificó para los pacientes con síndrome doloroso regional complejo tipo I. Si bien la estimulación de la médula espinal puede ser útil en pacientes con otros cuadros de dolor neuropático, son necesarios estudios adicionales al respecto.

Conclusión

Las recomendaciones vigentes para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático son de utilidad para mejorar la atención médica y permiten recomendar el empleo de ATC, gabapentín y pregabalina como drogas de primera línea. Los analgésicos opioides y el tramadol se consideran opciones de segunda o tercera línea. También se recomienda la aplicación tópica de lidocaína ante situaciones de dolor neuropático periférico localizado, aunque en algunos casos esta opción se considera de primera línea y en otros se incluye entre las de segunda línea. La duloxetina y la venlafaxina son drogas de primera línea de acuerdo con la recomendación del NeuPSIG. En cambio, la Canadian Pain Society y la EFNS consideran a ambas drogas entre las opciones de segunda línea para el tratamiento de los pacientes con polineuropatías dolorosas. Los autores concluyen señalando que son necesarios estudios adicionales para optimizar el empleo de las drogas existentes e identificar nuevos agentes que permitan obtener beneficios terapéuticos superiores.