Dios, el anestesiólogo y el paciente

Dios, el anestesiólogo y el paciente
Dra. Evangelina Hernández

martes, 6 de julio de 2010

El uso de anestesia aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer en personas con predisposición genética.

El uso de anestesia aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer en personas con predisposición genética.

El estudio realizado por investigadores españoles ha sido publicado en la prestigiosa Journal of Alzheimer’s Disease.



- La Dra. María Ángeles Mena, investigador del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Neurodegenerativas (CIBERNED) y directora del laboratorio de Neurofarmacología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, ha coordinado la investigación realizada por el investigador pre-doctoral Juan Perucho.

- El estudio “La anestesia con isoflurano incrementa las anomalías de conducta y la patología amiloide de la enfermedad de Alzheimer en ratones” corrobora el efecto que el uso de este tipo de anestesia podría tener en el cerebro humano.

- Durante varios meses los investigadores se han centrado en analizar los efectos de la anestesia repetida sobre ratones normales y sobre ratones con mutaciones genéticas similares a las que producen la enfermedad de Alzheimer.


Madrid, marzo de 2010.-
La utilización repetida de anestesia con isoflurano (uno de los componentes más comunes de la modalidad inhalada) en personas con predisposición genética de padecer la enfermedad de Alzheimer incrementa el riesgo de desarrollar esta enfermedad neurodegenerativa, si bien es segura para sujetos normales. Esta es la principal conclusión que se desprende del estudio realizado por un equipo de investigadores españoles coordinados por los doctores Maria Ángeles Mena y Justo García de Yébenes, del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Neurodegenerativas (CIBERNED).

El trabajo ha sido publicado en el medio de referencia para la comunidad científica sobre esta patología: Journal of Alzheimer’s Disease y en él han participado también los investigadores Juan Perucho, Isabel Rubio, María J. Casarejos, Ana Gómez, José A. Rodríguez-Navarro, Rosa M. Solano, del Departamento de Neurobiología y Neurología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.

Así, el descubrimiento confirma un posible mecanismo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer ya que, hasta ahora, varios estudios epidemiológicos habían mostrado un aumento de la prevalencia de esta patología en pacientes sometidos a anestesia y cirugía.

Además, como investigación traslacional, las conclusiones podrían tener importantes implicaciones para los pacientes, tal y como comenta el doctor Justo García de Yébenes: “Los estudios preoperatorios, antes de la realización de una cirugía o intervención quirúrgica que requiera anestesia, deberían ampliarse e incluir sencillas pruebas genéticas para determinar si existe o no predisposición genética a desarrollar la enfermedad de Alzheimer, a fin de utilizar la anestesia adecuada, ya que las pruebas hematológicas y de alergología que tradicionalmente se efectúan para detectar posibles incompatibilidades no son suficientes para controlar el riesgo médico del paciente”.

La vinculación entre el uso repetido de la anestesia isoflurano y el elevado riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer debería suponer un cambio de mentalidad en la realización de estas prácticas preoperatorias. La instauración de análisis genéticos previos del enfermo, que por sus antecedentes pudiera presentar una mayor predisposición a padecer la enfermedad sería, por tanto, un método fundamental de prevención ante el potencial desarrollo de esta afección neurodegenerativa. Esto implicaría la necesaria implantación de un modelo médico personalizado que permitiera reducir el potencial riesgo del paciente.

Resultados del estudio:

El estudio “La anestesia con isoflurano incrementa las anomalías de conducta y la patología amiloide de la Enfermedad de Alzheimer en ratones”, corrobora el efecto que el uso de este tipo de anestesia podría tener en el cerebro humano.

La investigación se ha basado en la aplicación de anestesia repetida dos veces por semana durante tres meses en ratones normales y en ratones con mutaciones que producen la enfermedad de Alzheimer (denominados APPswe) de entre 7 y 10 meses de edad. Este estudio ha permitido comprobar el efecto que tendría la utilización de este tipo de anestesia en el cerebro humano y los resultados obtenidos son elocuentes: las alteraciones producidas en el cerebro de los ratones mutados son muy similares a las que se observan en el de los pacientes que ya han desarrollado la Enfermedad de Alzheimer.

Entre las principales conclusiones derivadas del estudio realizado destacan:

• La aplicación de anestesia repetida en ratones alterados genéticamente aumentó su índice de mortalidad.
• Estos animales demostraron una menor sensibilidad, una vez que finalizó el efecto de la anestesia y también aumentó su tiempo de recuperación tras el procedimiento.
• La anestesia repetida produjo trastornos persistentes en el comportamiento de los ratones mutados.
• Aumentó la muerte neuronal en áreas cerebrales fundamentales para las funciones cognitivas.
• Aumentó la respuesta de las células inflamatorias cerebrales y el depósito de amiloide.
• Produjo anomalías de los sistemas de procesamiento de las proteínas alteradas.

La enfermedad de Alzheimer suele ser la principal causa de demencia en personas mayores de 65 años

Actualmente entre 350.000 y 400.000 personas en España padecen la enfermedad de Alzheimer, una patología neurodegenerativa para la que no existe prueba diagnóstica específica, aunque sí existen algunos tratamientos eficaces para mejorar los síntomas. No obstante, hasta ahora ninguna terapia ha conseguido detener o revertir el proceso, por lo que su evolución es progresiva. Por tanto, la previsión que manejan los investigadores es que en un plazo de 25 años los enfermos de Alzheimer en España hayan aumentado en torno al 75%.

Pérdida de memoria, problemas al expresarse, ausencia de capacidad en la toma de decisiones y del discernimiento son algunos de los rasgos característicos de esta enfermedad.

La excelencia de los investigadores españoles del CIBERNED

La Dra. María Ángeles Mena, coordinadora de este estudio, dirige el laboratorio de Neurofarmacología del Hospital Ramón y Cajal y es co-investigadora principal del Hospital Ramón y Cajal en CIBERNED.

El doctor Justo García de Yébenes se dedica a la atención de pacientes con enfermedades neurodegenerativas y a la investigación de sus aspectos moleculares, y dirige la unidad de enfermedades neurodegenerativas del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.

En este estudio han participado los investigadores españoles Juan Perucho, María J. Casarejos, Ana Gómez, José A. Rodríguez-Navarro, Rosa M. Solano e Isabel Rubio, del departamento de neurobiología y neurología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.

Sobre el CIBERNED

El Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Neurodegenerativas (CIBERNED) es uno de los centros de referencia en España en investigación sobre enfermedades neurodegenerativas (END), tales como la de Alzheimer, Parkinson, Huntington y ataxias y enfermedades neuromusculares. Creado en 2006, su principal objetivo es favorecer la investigación biomédica básica, la investigación clínica y la epidemiológica, así como potenciar que la investigación que se desarrolla en los laboratorios pueda concretarse y llegar al paciente (investigación traslacional).

Jurídicamente se organiza como un consorcio público donde participan diversas instituciones representativas de la Administración General del Estado, las Comunidades Autónomas y otras de carácter no institucional e integra un total de 60 grupos de investigación españoles que comparten un objetivo común: “la lucha contra la neurodegeneración”.

Los fondos gestionados por el CIBERNED proceden principalmente del Estado, concretamente del Ministerio de Ciencia e Innovación, quien los canaliza a través del Instituto de Salud Carlos III. No obstante, CIBERNED tiene potestad para poder captar otros recursos de fundaciones y/o fondos de investigación.

Además de la investigación básica y clínica, el CIBERNED tiene como objetivo favorecer la divulgación científica de calidad y hacer a la sociedad partícipe de su empeño en disminuir el impacto negativo de la neurodegeneración.


Sobre la publicación Journal of Alzheimer’s Disease

Journal of Alzheimer's Disease es un medio internacional multidisciplinar que busca facilitar el entendimiento de la etiología, patogenia, epidemiología, genética, comportamiento, tratamiento y psicología de la enfermedad de Alzheimer. Publica estudios de investigación, revisiones, comunicados breves, análisis de libros y cartas al director. Entre las innovadoras investigaciones que han aparecido publicadas en este medio figuran nuevos objetivos terapéuticos, características de la enfermedad y resultados de pruebas clínicas. El Journal of Alzheimer's Disease, editado por IOS Press, tiene un índice de impacto de 5.101, según el informe de Thomson Reuters de 2009.

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Paquete de medidas preventivas empleadas


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3 Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45º
4 Evitar la sobredistensión gástrica
5 Higiene de la boca con clorhexidina al menos cada 6 horas
6 Tubos orogástricos en vez de nasogástricos
7 Evitar aspiraciones traqueales y desconexiones del circuito innecesarias
8 Mantener la presión de neumotaponamiento del tubo orotraqueal por encima de 20 cmH2O

¿Cómo mejorar la atención de los pacientes con dolor neuropático?


Las recomendaciones vigentes para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático son de utilidad para mejorar la atención médica.

Dres. O'Connor A, Dworkin R
SIIC
American Journal of Medicine 122(10 Supl. 1):22-32, Oct 2009

Introducción y objetivos

El tratamiento de los pacientes con dolor neuropático es complicado. De acuerdo con lo informado en estudios clínicos aleatorizados, el tratamiento con drogas eficaces sólo es satisfactorio en el 50% o menos de los pacientes con dolor neuropático. Asimismo, en estudios transversales se informó que los pacientes con dolor neuropático generalmente presentan sintomatología moderada, a pesar de recibir terapia farmacológica. Estos hallazgos pueden deberse a la administración de un tratamiento inadecuado.

Existen numerosos estudios controlados y aleatorizados sobre el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático. La información que surge de estos se empleó para crear recomendaciones terapéuticas fundamentadas, de validez internacional, con el auspicio de laInternational Association for the Study of Pain (IASP) Neuropathic Pain Special Interest Group(NeuPSIG). Dichas recomendaciones fueron aprobadas por entidades como la American Pain Society, la Canadian Pain Society y la Latin American Federation of IASP Chapters. Al mismo tiempo, la European Federation of Neurological Societies (EFNS) y la Canadian Pain Societycrearon recomendaciones adicionales para el tratamiento farmacológico de los pacientes que presentan dolor neuropático. En el presente artículo se describen las recomendaciones del NeuPSIG y se las compara con las elaboradas por la EFNS y la Canadian Pain Society. Por último, se resumen las recomendaciones elaboradas por la EFNS para el empleo de neuroestimulación en pacientes con dolor neuropático.

Consideraciones generales

Existen recomendaciones consensuadas para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático. No obstante, la mayoría de la información se obtuvo en pacientes con neuralgia posherpética o neuropatía diabética. En consecuencia, la extrapolación de los resultados a pacientes con dolor neuropático de diferente origen es cuestionable. Además, la duración de los estudios controlados y aleatorizados generalmente fue breve como para definir la eficacia a largo plazo de una determinada droga. Una de las limitaciones principales para la elaboración de recomendaciones terapéuticas para los pacientes con dolor neuropático es la escasez de estudios de comparación entre diferentes drogas. A esto se suman las diferencias metodológicas entre los estudios disponibles, que impiden la realización de comparaciones fidedignas.

Las drogas eficaces para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático generalmente tienen un número necesario para tratar de 2 a 6. Asimismo y más allá del efecto placebo, en la mayoría de los estudios que evaluaron tratamientos eficaces, la proporción de pacientes que logró un adecuado alivio del dolor fue del 50% o menos. La información disponible no permite clasificar a las drogas según su eficacia. Por lo tanto, la elección de los fármacos se realiza sobre la base del perfil de efectos adversos, la presencia de comorbilidades, el riesgo de interacciones farmacológicas y el costo, entre otras variables.

Las recomendaciones para el tratamiento farmacológico de los pacientes con dolor neuropático disponibles en la actualidad presentan ciertas diferencias. Estas diferencias podrían interpretarse como áreas de controversia originadas en la escasez de información. Por ejemplo, en las recomendaciones elaboradas por el NeuPSIG y la Canadian Pain Society, se considera al dolor neuropático periférico como una única categoría. En cambio, en las recomendaciones de la EFNS, el dolor neuropático periférico se divide en diferentes entidades. Ambos puntos de vista están científicamente fundamentados. A pesar de ésta y otras diferencias, las recomendaciones elaboradas por las distintas entidades son coherentes entre sí.

Recomendaciones de la IASP NeuPSIG

Las recomendaciones elaboradas por el NeuPSIG no se aplican a la población pediátrica y a los pacientes con neuralgia del trigémino. Sólo se consideraron las formulaciones orales y tópicas de las drogas. El NeuPSIG considera que las drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático son aquellas que presentaron una eficacia sistemática en estudios controlados y aleatorizados. En este grupo se incluyen los antidepresivos inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), los ligandos de los canales de calcio y la lidocaína tópica.

Las drogas de segunda línea son aquellas que demostraron eficacia en estudios controlados y aleatorizados, pero que los autores no las consideran similares a las drogas de primera línea. En este grupo se incluyen los opioides y el tramadol, salvo que exista una indicación específica para su empleo. Las drogas de tercera línea son numerosas e incluyen aquellas que cuentan con sólo un estudio controlado y aleatorizado positivo sobre su empleo en pacientes con dolor neuropático. También se incluyen en este grupo las drogas para las cuales se obtuvieron resultados heterogéneos.

La combinación de drogas es necesaria en muchos pacientes con dolor neuropático, aunque se advierte que esto puede conllevar un aumento de la cantidad de efectos adversos, un mayor riesgo de interacciones farmacológicas y un aumento del costo del tratamiento.

Drogas de primera línea

Como ya se mencionó, los IRNS son agentes de primera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático. La eficacia de los antidepresivos tricíclicos (ATC) fue observada en numerosos estudios controlados y aleatorizados, aunque en algunos casos no son drogas de utilidad. Los ATC son económicos, se administran una vez por día y son de utilidad para el tratamiento de la depresión que se presenta con frecuencia en comorbilidad con el dolor neuropático. No obstante, su eficacia analgésica no se relacionaría con la presencia o ausencia de depresión. Los efectos adversos anticolinérgicos y la hipotensión ortostática son las principales desventajas del tratamiento con ATC. Se recomienda preferir el uso de aminas secundarias, ya que tienen menos efectos adversos, y considerar la posibilidad de cardiotoxicidad, aunque los resultados de los estudios disponibles son heterogéneos respecto de este efecto no deseado. Otro efecto adverso que se destacó en algunos estudios fue la muerte súbita. El NeuPSIG recomienda precaución al emplear ATC en pacientes con trastornos cardíacos, efectuar monitoreos electrocardiográficos en pacientes mayores de 40 años y administrar dosis menores de 100 mg/día. La dosis de ATC se debe incrementar de manera paulatina y administrar en horario nocturno.

La venlafaxina y la duloxetina son IRNS eficaces para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático periférico. La eficacia a largo plazo de la duloxetina fue demostrada en estudios abiertos realizados en pacientes con neuropatía periférica, pero no existen estudios efectuados en pacientes con otros tipos de dolor neuropático. Entre las ventajas de la duloxetina se incluye su efectividad en caso de depresión y la eficacia del tratamiento con dosis bajas. Asimismo, la droga tiene un perfil de tolerabilidad y seguridad adecuado. En cuanto a la venlafaxina, se informó su eficacia en pacientes con neuropatía periférica dolorosa de etiología diabética y en caso de polineuropatías de otra índole. Debe considerarse que la venlafaxina puede provocar alteraciones en la conducción cardíaca y síndrome de abstinencia. La administración de ISRS a niños y adolescentes requiere precaución debido a la posibilidad de ideación suicida.

El gabapentín y la pregabalina son eficaces en pacientes con dolor neuropático, si bien los resultados de los estudios al respecto son heterogéneos. Ambas drogas afectan la liberación de neurotransmisores mediante su unión a los canales de calcio gatillados por voltaje. Entre sus efectos adversos se incluyen los mareos y la sedación. No obstante, presentan pocas interacciones farmacológicas. El gabapentín debe administrarse en 3 tomas diarias. Se recomienda aumentar la dosis en forma gradual. Esto disminuye la rapidez con que se puede alcanzar su efecto analgésico completo. La tolerabilidad y la eficacia de la pregabalina son similares a las del gabapentín, pero con la primera el tratamiento puede iniciarse con dosis eficaces. Esto permitiría obtener un efecto terapéutico más rápido en comparación con el gabapentín. Debe considerarse que se informó una asociación entre la administración de antiepilépticos y la aparición de ideación suicida, aunque este hallazgo sería más significativo al administrar fenitoína o fenobarbital.

Los parches de lidocaína al 5% son eficaces en pacientes con neuralgia posherpética y alodinia relacionada con el dolor neuropático. Este tratamiento es bien tolerado y, en general, no tiene efectos adversos sistémicos. La aplicación local de lidocaína también puede efectuarse mediante formulaciones en gel, que son más económicas que los parches. La elección de lidocaína tópica es más adecuada en presencia de dolor neuropático localizado, en tanto que su eficacia en pacientes con dolor neuropático central no sería notoria.

Drogas de segunda línea que son consideradas como primera opción en determinadas circunstancias

El empleo de analgésicos opioides y tramadol es eficaz en algunos pacientes con dolor neuropático. No obstante, la seguridad del tratamiento a largo plazo es desfavorable. Por lo tanto, deben utilizarse en ausencia de respuesta a drogas de primera línea, excepto en determinadas circunstancias clínicas. En diferentes estudios controlados y aleatorizados se informó que los analgésicos opioides provocan un alivio significativo en pacientes con dolor neuropático de diferente origen. Asimismo, su eficacia sería al menos similar a la de drogas de primera línea como el gabapentín, aunque se debe tener presente que su perfil de efectos adversos es más desfavorable. Si bien son necesarios estudios adicionales sobre los efectos adversos a largo plazo de los analgésicos opioides, también debe considerarse que su administración se asocia con un riesgo de abuso y adicción.

Dado que los opioides brindan un alivio inmediato del dolor, su empleo es adecuado en algunos casos agudos, mientras se aumenta la dosis de las drogas de primera línea. También puede ser de utilidad en pacientes con exacerbaciones del dolor o con dolor asociado con el cáncer. En todos los casos se recomienda evaluar el riesgo de abuso y administrar la dosis más baja posible. La constipación, las náuseas y la sedación son los efectos adversos más frecuentes de los opioides. Con excepción de la constipación, estos cuadros mejoran con el tiempo. También puede observarse afectación cognitiva y dependencia física. Este último efecto implica la necesidad de interrumpir el tratamiento de manera paulatina. En general, se prefiere el empleo de dosis fijas de opioides de acción prolongada para ser administrados a largo plazo.

El tramadol es un agonista opioide que además inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina. Su administración es eficaz en pacientes con dolor neuropático y provoca un riesgo de abuso generalmente bajo. Al igual que los opioides, la analgesia brindada por el tramadol es inmediata. Esto lo convierte en una droga de primera elección en las mismas situaciones que los opioides. Los efectos adversos del tramadol son similares a los observados al administrar opioides. Sin embargo, el tramadol puede disminuir el umbral convulsivo y favorecer la aparición de síndrome serotoninérgico. Se recomienda aumentar la dosis de modo paulatino hasta llegar a 400 mg/día. En presencia de insuficiencia renal o hepática, la dosis máxima permitida es 300 mg/día.

Drogas de tercera línea

Las drogas de tercera línea deben reservarse para el tratamiento de los pacientes que no respondieron bien o presentan contraindicaciones para recibir drogas de primera y de segunda línea. Entre dichas drogas se incluye el bupropión, el citalopram y la paroxetina, y drogas antiepilépticas como la carbamacepina, la lamotrigina, la oxcarbazepina, el topiramato y el ácido valproico. No obstante, los resultados de los estudios sobre su empleo son heterogéneos. Lo mismo se observa respecto de la eficacia de la capsaicina, el dextrometorfano y la memantina, entre otros agentes.

Dolor neuropático central

De acuerdo con las recomendaciones del NeuPSIG, algunas drogas son eficaces en pacientes con dolor neuropático originado en lesiones del sistema nervioso central. Por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos y las drogas que actúan sobre los canales de calcio serían eficaces en pacientes con dolor provocado por accidente cerebrovascular. Estas últimas drogas también servirían para tratar a los pacientes con daño medular. En pacientes con dolor asociado con esclerosis múltiple se informó la utilidad de los cannabinoides.

Recomendaciones de la Canadian Pain Society

De acuerdo con la Canadian Pain Society, existen cuatro niveles de recomendación para el tratamiento farmacológico de los pacientes con dolor neuropático. Las drogas de primera y segunda línea difieren en términos de calidad de la información que sustenta su empleo y número necesario para tratar (NNT) informado en los estudios disponibles. Entre las drogas de primera línea se incluyen los ATC, el gabapentín, la pregabalina y la carbamacepina. Los agentes de segunda línea incluyen la lidocaína tópica, la duloxetina y la venlafaxina. Las drogas de tercera línea requieren monitoreo y seguimiento especiales, y son el tramadol y los analgésicos opioides. Las drogas de cuarta línea son aquellas que tienen al menos un estudio controlado y aleatorizado positivo sobre su empleo, pero se requieren investigaciones adicionales para recomendar su administración. En este grupo se incluyen los cannabinoides, la metadona, los ISRS, la lamotrigina, el topiramato y el ácido valproico, entre otras. El empleo de opioides y la combinación de drogas sólo se recomiendan bajo sugerencias similares a las expuestas por el NeuPSIG.

Recomendaciones de la EFNS

Las recomendaciones de la EFNS se encuentran divididas según la presencia de polineuropatías, neuralgia posherpética, neuralgia del trigémino y dolor neuropático central. Según la EFNS, el gabapentín, la pregabalina y los ATC son drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con polineuropatías dolorosas, neuralgia posherpética y dolor neuropático central. La venlafaxina y la duloxetina son drogas de segunda línea para emplear en caso de polineuropatía dolorosa, en tanto que la lamotrigina y el tramadol se consideran de segunda o tercera elección. En caso de neuralgia posherpética, se recomienda utilizar lidocaína tópica como primera opción si el dolor es localizado o existe alodinia. En cambio, el ácido valproico es una opción de segunda línea, al igual que el tramadol y la capsaicina. Por último, la lamotrigina, los opioides y los cannabinoides se incluyen entre las drogas de segunda o tercera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático central.

La EFNS también elaboró recomendaciones para el empleo de neuroestimulación en pacientes con dolor neuropático, aunque debe destacarse que los estudios al respecto son limitados. Existe información suficiente para recomendar la estimulación de la médula espinal ante el síndrome de fracaso de la cirugía espinal lumbar. Lo mismo se verificó para los pacientes con síndrome doloroso regional complejo tipo I. Si bien la estimulación de la médula espinal puede ser útil en pacientes con otros cuadros de dolor neuropático, son necesarios estudios adicionales al respecto.

Conclusión

Las recomendaciones vigentes para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático son de utilidad para mejorar la atención médica y permiten recomendar el empleo de ATC, gabapentín y pregabalina como drogas de primera línea. Los analgésicos opioides y el tramadol se consideran opciones de segunda o tercera línea. También se recomienda la aplicación tópica de lidocaína ante situaciones de dolor neuropático periférico localizado, aunque en algunos casos esta opción se considera de primera línea y en otros se incluye entre las de segunda línea. La duloxetina y la venlafaxina son drogas de primera línea de acuerdo con la recomendación del NeuPSIG. En cambio, la Canadian Pain Society y la EFNS consideran a ambas drogas entre las opciones de segunda línea para el tratamiento de los pacientes con polineuropatías dolorosas. Los autores concluyen señalando que son necesarios estudios adicionales para optimizar el empleo de las drogas existentes e identificar nuevos agentes que permitan obtener beneficios terapéuticos superiores.