Dios, el anestesiólogo y el paciente

Dios, el anestesiólogo y el paciente
Dra. Evangelina Hernández

lunes, 27 de junio de 2011

2do caso clínico de vía aérea difícil

Vía Aérea Difícil en un paciente con Obesidad Mórbida. Caso Clínico. (2ª Parte)

Escrito por Marisa Mariscal Flores el 27/6/11 • En la Categoría Casos clínicos,Formación,Vía aérea

M.L. PINDADO MARTÍNEZ. M.L. MARISCAL FLORES, B. ALONSO SÁNCHEZ. C. FERNÁNDEZ IZQUIERDO.

Manejo de la vía aérea en la Obesidad Mórbida

Como ya hemos comentado en la 1ª parte del este caso clínico, el manejo de la Vía Aérea en el paciente obeso mórbido es un reto para los anestesiólogos porque por sus características anatómicas y fisiológicas suelen presentar una ventilación manual difícil y una menor frecuencia de dificultad de intubación, especialmente en pacientes con Síndrome de Apnea del sueño y con predictores sugerentes de Vía Aérea Difícil.

Valoración de la Vía Aérea

La valoración del obeso mórbido debe hacerse como en cualquier paciente pero teniendo en cuenta algunas peculiaridades que deben ser consideradas específicamente durante la consulta pre-anestésica.

1. Historia Clínica:

- Antecedentes de intubación difícil (ID).

- Historia estomatológica: estructura de las piezas dentarias y mandíbula.

- Enfermedades como la diabetes de larga evolución, artrosis cervical, etc.

2. Signos predictivos de dificultad de ventilación:

Langeron 1 describió cinco factores de riesgo que se asociaban con dificultad de ventilación: Presencia debarba, IMC >26 Kg./m2, falta de piezas dentarias, edad mayor de 55 años y ser roncador.

Posteriormente, Kheterpal y col. 2, 3, en un estudio de 22.660 pacientes y otro posterior con 50.000 anestesias, señalaron que la barba del paciente es el único factor modificable antes de la cirugía y que la presencia de dos factores pronostica una probabilidad alta de ventilación difícil.

Todos los obesos mórbidos tienen el IMC corporal aumentado y la mayoría son roncadores. Este hecho explica que el porcentaje de dificultad de ventilación en la población obesa sea significativamente superior (18%)comparada con la población general (5%-1,4%).

En un estudio de El-Orbany y col. 4 añaden a los factores de riesgo anteriores dos más que con frecuencia encontramos en estos pacientes: Mallampati III/IV y protusión anormal de la mandíbula. Afirman además que la dificultad de ventilar aumenta proporcionalmente con el número de factores de riesgo.

En la consulta de preanestesia aconsejaremos afeitarse la barba para favorecer la adaptación de la mascarilla facial a la cara y minimizar el riesgo de una mala ventilación.

3. Signos predictivos de intubación difícil (ID):

La ASA recomienda valorar la anatomía de la cara del paciente para buscar signos de ID como: cuello corto, grueso ó musculoso, retracción mandibular, paladar arqueado, largo u ojival, cicatrices faciales o cervicales, deficiente estado dental y tamaño aumentado de la lengua.

En la consulta o antes de la intervención quirúrgica debemos realizar una serie de test clínicos sencillos. No existe ningún test que aisladamente sea capaz de predecir una ID, sólo la combinación de los mismos nos ayudará a predecir la ID.

Los tests que se usan habitualmente son:

1. – Test de Mallampati, Samsoon y Young.

2.- Test de la mordida del labio superior.

3.-Distancia tiromentoniana ó de Patil.

4.- Distancia esternomentoniana.

5.- Apertura bucal.

En pacientes con obesidad, se da mucha importancia a la Circunferencia del Cuello, medida a nivel del cartílago tiroides. En 2.008, Helene González y col. 5 describieron un aumento en la incidencia de ID en el paciente obeso mórbido si se asociaban: disminución de la distancia tiromentoniana < 6,5 cm., circunferencia del cuello ≥ 42 cm. y Mallampati ≥ III.

En la serie de pacientes operados de cirugía bariátrica en el Hospital Universitario de Getafe (> de 600 pacientes), el 46% tenían una circunferencia de cuello ≥ de 42 cm. y el Mallampati III-IV era, respectivamente, del 20% y 3%.

Aunque otros autores incluyen el grado de IMC, la mayoría consideran que, por si mismo, es un débil predictor de intubación difícil.

Dificultad de intubación en el obeso mórbido

No hay que confundir los conceptos de laringoscopia difícil (que se valoran con el grado Cormack-Lehane) con intubación difícil. Juvin 6 aplicó el IDS para comparar la dificultad de intubación entre pacientes con IMC < 30 Kg./m2 y con IMC > 35 Kg./m2. Observo que en los pacientes obesos mórbidos la dificultad se triplica en comparación con la población general (2,3% vs. 15,5%). Sin embargo no está demostrado que la laringoscopia también sea más difícil en el obeso mórbido.

Es muy importante para la visualización laringoscopica de la glotis y posterior intubación, una posición correcta del paciente alineando horizontalmente la escotadura esternal y el conducto auditivo externo. Para ello, se pueden colocar sábanas a modo de rampa desde el tórax hasta la cabeza o dispositivos que eleven los hombros y la cabeza. La colocación en antitrendelenburg de 25º-30º de la mesa quirúrgica podría ser igualmente efectiva.

Manejo de la vía aérea en el obeso mórbido

Es imprescindible conseguir las condiciones idóneas que nos permitan realizar la ventilación e intubación del obeso con la máxima seguridad y eficacia. Así las recomendaciones más importantes son:

- Si el paciente tiene barba, pedirle que se la afeite antes de la cirugía ya que es el único factor de predicción de ventilación que podemos modificar.

- Preoxigenar con una mascarilla facial bien sellada y si es posible con CPAP de +10 cm H2O durante 5 minutos.(especialmente en pacientes con factores sugerentes de VAD)

Figura 1.- Preoxigenación con CPAP.

- Colocar al paciente en antitrendelenburg de 25º-30º, elevando los hombros y alienando los ejes oral, faríngeo y laríngeo (“posición en rampa”). Esta posición se puede conseguir con toallas, almohadas, mantas o cualquier dispositivo que nos ayude a formar una rampa y dejen el pabellón auditivo a la altura del esternón.

Figura 2.- “Posición de rampa”

- El paciente en ayunas no es necesario hacer una inducción secuencial rápida con presión cricoidea (en las últimas publicaciones). No obstante, sí es recomendable utilizar un relajante muscular que consiga las mejores condiciones de intubación en el menor tiempo posible. La succinilcolina es una buena opción pero en la actualidad desde la aparición del sugammadex la utilización de rocuronio es igualmente válida.

Una vez seguidas estas recomendaciones si los predictores de vía aérea difícil son normales y no tiene antecedentes conocidos de vía aérea difícil, se puede intentar la intubación con el paciente dormido por laringoscopia directa. Si es necesario, o como ayuda, se puede realizar un “intento óptimo” con una maniobra de BURP (Presión del cartílago tiroides hacia atrás, arriba y a la derecha).

Conviene tener en cuenta que en ocasiones el mango del laringoscopio choca contra el tórax o las mamas del paciente OM impidiendo su introducción en la boca por lo que es esencial la utilización de un laringoscopio con mango corto. Si la pala es articulada tipo McCoy, se facilita la elevación de la epiglotis para poder visualizar mejor la glotis.

Figura 3.- Tamaño mangos laringoscopios. Figura 4.- McCoy con mango corto.

La preparación de un introductor tipo Frova, Eschmann etc., asegura la dirección del tubo endotraqueal y el éxito en la intubación, sobre todo cuando al hacer la laringoscopia nos encontramos con un Cormack grado II-III. Como norma, no se deben realizar nunca más de dos intentos de laringoscopia y se debe tener siempre un plan alternativo. Al ser pacientes más difíciles de ventilar que de intubar, una buena opción es la Mascarilla Laríngea Fastrach porque controlamos la ventilación y tiene una gran probabilidad de intubación a su través (98% de los casos).

Otro plan alternativo, o si el paciente tiene predictores de intubación que nos hace sospechar cierta dificultad, son los Videolaringoscopios. Cada anestesiólogo debe utilizar el dispositivo con el que tenga más experiencia como garantía de éxito, sin olvidar que siempre debemos tener prevista la ayuda de otro anestesiólogo.

Existen muchos trabajos que comparan la intubación con diferentes videolaringoscopios como Glidescope, Airtraq, C-Trach etc., siendo el Airtraq el que más aparece en la literatura en este tipo de pacientes por su fácil manejo y rapidez de inserción. Para evitar que la longitud de su extremo proximal, en la zona del visor, choque con el tórax del paciente, recomendamos que se introduzca dirigiéndolo hacia el paladar como si fuera un guedel para girarlo a continuación en el interior de la boca.

Figura 5 y 6.- Colocación Airtraq en obesos hacia el paladar y giro posterior.

En nuestra experiencia, con más de 600 intervenciones bariátricas, es excepcional la intubación con el paciente despierto. Solo sería recomendable ante una vía aérea difícil conocida, en cirugías de urgencia con estómago lleno o cuando la evaluación preoperatoria nos hace sospechar una muy difícil intubación o ventilación o casos de SAOS muy severos. Siempre se realizará con una adecuada anestesia local y mínima sedación que permita mantener al paciente lo más confortable posible sin poner en peligro su ventilación. El Fibrobroncoscopio flexible (FBO) es la técnica de elección en el paciente despierto, aunque en la actualidad cualquier dispositivo óptico puede ser utilizado si se realiza una adecuada anestesia local.

En nuestra casuística, todos los pacientes bariátricos se pudieron intubar sin observar ningún episodio de broncoaspiración. La intubación se realizo al 1er intento con laringoscopia directa en el 87% de los casos y al 2º intento en el 10%. Un 6% de nuestros pacientes bariátricos requirieron un dispositivo alternativo (Fastrach o dispositivo óptico) y solo en un 5% necesitó la ayuda de otro anestesiólogo. Queremos destacar que el FBO solo se utilizó en un paciente con antecedentes de ID y que la técnica se realizó con el paciente dormido constatando que no era buena técnica porque el paciente se desaturó enseguida.

Todos estos hallazgos indican que el paciente OM tiene peores predictores de intubación y ventilación que la población general, sin embargo, la intubación se puede realizar con seguridad en la mayoría de los pacientes siguiendo la sistemática que hemos descrito.

Proponemos así las siguientes actuaciones:

A) Paciente dormido:

- En el primer intento utilizar McCoy con mango corto con o sin introductor. No hacer más de 2 intentos.

- Si se fracasa y el enfermo no se desatura utilizar el videolaringoscopio disponible o que se maneje adecuadamente. Si se desatura Mascarilla Laríngea Fastrach para poder ventilar y oxigenar como principal prioridad.

B) Paciente despierto:

- Fibrobroncoscopio Flexible o videolaringoscopio con anestesia local, en caso de estómago lleno o vía aérea difícil conocida o sospechada.

Bibliografía

1.- Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, Riou B. Prediction of difficult mask ventilation.Anesthesiology. 2000 May;92(5):1229-36. (PubMed) (pdf) (PMID: 10781266)

2.- Kheterpal S, Han R, Tremper KK, Shanks A, Tait AR, O’Reilly M, Ludwig TA. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. Anesthesiology 105:885-91, 2006. (PubMed) (pdf) (PMID:17065880)

3.- Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK. Prediction and outcomes of impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthetics. Anesthesiology. 2009 Apr;110(4):891-7. (PubMed) (pdf) (PMID: 19293691)

4.- El-Orbany M, Woehlck HJ. Difficult mask ventilation. Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):1870-80. (PubMed) (pdf) (PMID:19923516)

5.- Gonzalez H, Minville V, Delanoue K, Mazerolles M, Concina D, Fourcade O. The importance of increased neck circumference to intubation difficulties in obese patients. Anesth Analg. 2008 Apr;106(4):1132-6, table of contents. (PubMed) (pdf) (PMID: 18349184)

6.- Juvin P, Lavaut E, Dupont H, Lefevre P, Demetriou M, Dumoulin JL, Desmonts JM. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):595-600, table of contents. (PubMed) (pdf) (PMID: 12873960)

Más bibliografía relacionada

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- Lee A, Fan LT, Gin T, Karmakar MK, Ngan Kee WD. A systematic review (meta-analysis) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway. Anesth Analg. 2006 Jun;102(6):1867-78. (PubMed) (pdf) (PMID: 16717341)

- Berkow LC, Greenberg RS, Kan KH, Colantuoni E, Mark LJ, Flint PW, Corridore M, Bhatti N, Heitmiller ES. Need for emergency surgical airway reduced by a comprehensive difficult airway program. Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):1860-9. Epub 2009 Aug 27. (PubMed) (pdf) (PMID: 19713264)

- Huh J, Shin HY, Kim SH, Yoon TK, Kim DK. Diagnostic predictor of difficult laryngoscopy: the hyomental distance ratio. Anesth Analg. 2009 Feb;108(2):544-8. (PubMed) (pdf) (PMID: 19151285)

- Ezri T, Gewürtz G, Sessler DI, Medalion B, Szmuk P, Hagberg C, Susmallian S. Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound quantification of anterior neck soft tissue. Anaesthesia. 2003 Nov;58(11):1111-4. (PubMed) (pdf) (PMID: 14616599)

- Paix AD, Williamson JA, Runciman WB. Crisis management during anaesthesia: difficult intubation. Qual Saf Health Care. 2005 Jun;14(3):e5. (PubMed) (pdf1) (pdf2) (PMID: 15933302)

- Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, Posner KL, Lee LA, Cheney FW. Management of the difficult airway: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2005 Jul;103(1):33-9. (PubMed) (pdf) (PMID: 15983454)

- Langeron O, Amour J, Vivien B, Aubrun F. Clinical review: management of difficult airways. Crit Care. 2006;10(6):243. (PubMed) (pdf) (PMID: 17184555)

- Mashour GA, Kheterpal S, Vanaharam V, Shanks A, Wang LY, Sandberg WS, Tremper KK. The extended Mallampati score and a diagnosis of diabetes mellitus are predictors of difficult laryngoscopy in the morbidly obese. Anesth Analg. 2008 Dec;107(6):1919-23. (PubMed) (pdf) (PMID: 19020139)

- Rao SL, Kunselman AR, Schuler HG, DesHarnais S. Laryngoscopy and tracheal intubation in the head-elevated position in obese patients: a randomized, controlled, equivalence trial. Anesth Analg. 2008 Dec;107(6):1912-8. (PubMed) (pdf) (PMID: 19020138)

M.L. Pindado Martínez. M.L. Mariscal Flores, B. Alonso Sánchez. C. Fernández Izquierdo.

Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
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7 Evitar aspiraciones traqueales y desconexiones del circuito innecesarias
8 Mantener la presión de neumotaponamiento del tubo orotraqueal por encima de 20 cmH2O

¿Cómo mejorar la atención de los pacientes con dolor neuropático?


Las recomendaciones vigentes para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático son de utilidad para mejorar la atención médica.

Dres. O'Connor A, Dworkin R
SIIC
American Journal of Medicine 122(10 Supl. 1):22-32, Oct 2009

Introducción y objetivos

El tratamiento de los pacientes con dolor neuropático es complicado. De acuerdo con lo informado en estudios clínicos aleatorizados, el tratamiento con drogas eficaces sólo es satisfactorio en el 50% o menos de los pacientes con dolor neuropático. Asimismo, en estudios transversales se informó que los pacientes con dolor neuropático generalmente presentan sintomatología moderada, a pesar de recibir terapia farmacológica. Estos hallazgos pueden deberse a la administración de un tratamiento inadecuado.

Existen numerosos estudios controlados y aleatorizados sobre el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático. La información que surge de estos se empleó para crear recomendaciones terapéuticas fundamentadas, de validez internacional, con el auspicio de laInternational Association for the Study of Pain (IASP) Neuropathic Pain Special Interest Group(NeuPSIG). Dichas recomendaciones fueron aprobadas por entidades como la American Pain Society, la Canadian Pain Society y la Latin American Federation of IASP Chapters. Al mismo tiempo, la European Federation of Neurological Societies (EFNS) y la Canadian Pain Societycrearon recomendaciones adicionales para el tratamiento farmacológico de los pacientes que presentan dolor neuropático. En el presente artículo se describen las recomendaciones del NeuPSIG y se las compara con las elaboradas por la EFNS y la Canadian Pain Society. Por último, se resumen las recomendaciones elaboradas por la EFNS para el empleo de neuroestimulación en pacientes con dolor neuropático.

Consideraciones generales

Existen recomendaciones consensuadas para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático. No obstante, la mayoría de la información se obtuvo en pacientes con neuralgia posherpética o neuropatía diabética. En consecuencia, la extrapolación de los resultados a pacientes con dolor neuropático de diferente origen es cuestionable. Además, la duración de los estudios controlados y aleatorizados generalmente fue breve como para definir la eficacia a largo plazo de una determinada droga. Una de las limitaciones principales para la elaboración de recomendaciones terapéuticas para los pacientes con dolor neuropático es la escasez de estudios de comparación entre diferentes drogas. A esto se suman las diferencias metodológicas entre los estudios disponibles, que impiden la realización de comparaciones fidedignas.

Las drogas eficaces para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático generalmente tienen un número necesario para tratar de 2 a 6. Asimismo y más allá del efecto placebo, en la mayoría de los estudios que evaluaron tratamientos eficaces, la proporción de pacientes que logró un adecuado alivio del dolor fue del 50% o menos. La información disponible no permite clasificar a las drogas según su eficacia. Por lo tanto, la elección de los fármacos se realiza sobre la base del perfil de efectos adversos, la presencia de comorbilidades, el riesgo de interacciones farmacológicas y el costo, entre otras variables.

Las recomendaciones para el tratamiento farmacológico de los pacientes con dolor neuropático disponibles en la actualidad presentan ciertas diferencias. Estas diferencias podrían interpretarse como áreas de controversia originadas en la escasez de información. Por ejemplo, en las recomendaciones elaboradas por el NeuPSIG y la Canadian Pain Society, se considera al dolor neuropático periférico como una única categoría. En cambio, en las recomendaciones de la EFNS, el dolor neuropático periférico se divide en diferentes entidades. Ambos puntos de vista están científicamente fundamentados. A pesar de ésta y otras diferencias, las recomendaciones elaboradas por las distintas entidades son coherentes entre sí.

Recomendaciones de la IASP NeuPSIG

Las recomendaciones elaboradas por el NeuPSIG no se aplican a la población pediátrica y a los pacientes con neuralgia del trigémino. Sólo se consideraron las formulaciones orales y tópicas de las drogas. El NeuPSIG considera que las drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático son aquellas que presentaron una eficacia sistemática en estudios controlados y aleatorizados. En este grupo se incluyen los antidepresivos inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), los ligandos de los canales de calcio y la lidocaína tópica.

Las drogas de segunda línea son aquellas que demostraron eficacia en estudios controlados y aleatorizados, pero que los autores no las consideran similares a las drogas de primera línea. En este grupo se incluyen los opioides y el tramadol, salvo que exista una indicación específica para su empleo. Las drogas de tercera línea son numerosas e incluyen aquellas que cuentan con sólo un estudio controlado y aleatorizado positivo sobre su empleo en pacientes con dolor neuropático. También se incluyen en este grupo las drogas para las cuales se obtuvieron resultados heterogéneos.

La combinación de drogas es necesaria en muchos pacientes con dolor neuropático, aunque se advierte que esto puede conllevar un aumento de la cantidad de efectos adversos, un mayor riesgo de interacciones farmacológicas y un aumento del costo del tratamiento.

Drogas de primera línea

Como ya se mencionó, los IRNS son agentes de primera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático. La eficacia de los antidepresivos tricíclicos (ATC) fue observada en numerosos estudios controlados y aleatorizados, aunque en algunos casos no son drogas de utilidad. Los ATC son económicos, se administran una vez por día y son de utilidad para el tratamiento de la depresión que se presenta con frecuencia en comorbilidad con el dolor neuropático. No obstante, su eficacia analgésica no se relacionaría con la presencia o ausencia de depresión. Los efectos adversos anticolinérgicos y la hipotensión ortostática son las principales desventajas del tratamiento con ATC. Se recomienda preferir el uso de aminas secundarias, ya que tienen menos efectos adversos, y considerar la posibilidad de cardiotoxicidad, aunque los resultados de los estudios disponibles son heterogéneos respecto de este efecto no deseado. Otro efecto adverso que se destacó en algunos estudios fue la muerte súbita. El NeuPSIG recomienda precaución al emplear ATC en pacientes con trastornos cardíacos, efectuar monitoreos electrocardiográficos en pacientes mayores de 40 años y administrar dosis menores de 100 mg/día. La dosis de ATC se debe incrementar de manera paulatina y administrar en horario nocturno.

La venlafaxina y la duloxetina son IRNS eficaces para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático periférico. La eficacia a largo plazo de la duloxetina fue demostrada en estudios abiertos realizados en pacientes con neuropatía periférica, pero no existen estudios efectuados en pacientes con otros tipos de dolor neuropático. Entre las ventajas de la duloxetina se incluye su efectividad en caso de depresión y la eficacia del tratamiento con dosis bajas. Asimismo, la droga tiene un perfil de tolerabilidad y seguridad adecuado. En cuanto a la venlafaxina, se informó su eficacia en pacientes con neuropatía periférica dolorosa de etiología diabética y en caso de polineuropatías de otra índole. Debe considerarse que la venlafaxina puede provocar alteraciones en la conducción cardíaca y síndrome de abstinencia. La administración de ISRS a niños y adolescentes requiere precaución debido a la posibilidad de ideación suicida.

El gabapentín y la pregabalina son eficaces en pacientes con dolor neuropático, si bien los resultados de los estudios al respecto son heterogéneos. Ambas drogas afectan la liberación de neurotransmisores mediante su unión a los canales de calcio gatillados por voltaje. Entre sus efectos adversos se incluyen los mareos y la sedación. No obstante, presentan pocas interacciones farmacológicas. El gabapentín debe administrarse en 3 tomas diarias. Se recomienda aumentar la dosis en forma gradual. Esto disminuye la rapidez con que se puede alcanzar su efecto analgésico completo. La tolerabilidad y la eficacia de la pregabalina son similares a las del gabapentín, pero con la primera el tratamiento puede iniciarse con dosis eficaces. Esto permitiría obtener un efecto terapéutico más rápido en comparación con el gabapentín. Debe considerarse que se informó una asociación entre la administración de antiepilépticos y la aparición de ideación suicida, aunque este hallazgo sería más significativo al administrar fenitoína o fenobarbital.

Los parches de lidocaína al 5% son eficaces en pacientes con neuralgia posherpética y alodinia relacionada con el dolor neuropático. Este tratamiento es bien tolerado y, en general, no tiene efectos adversos sistémicos. La aplicación local de lidocaína también puede efectuarse mediante formulaciones en gel, que son más económicas que los parches. La elección de lidocaína tópica es más adecuada en presencia de dolor neuropático localizado, en tanto que su eficacia en pacientes con dolor neuropático central no sería notoria.

Drogas de segunda línea que son consideradas como primera opción en determinadas circunstancias

El empleo de analgésicos opioides y tramadol es eficaz en algunos pacientes con dolor neuropático. No obstante, la seguridad del tratamiento a largo plazo es desfavorable. Por lo tanto, deben utilizarse en ausencia de respuesta a drogas de primera línea, excepto en determinadas circunstancias clínicas. En diferentes estudios controlados y aleatorizados se informó que los analgésicos opioides provocan un alivio significativo en pacientes con dolor neuropático de diferente origen. Asimismo, su eficacia sería al menos similar a la de drogas de primera línea como el gabapentín, aunque se debe tener presente que su perfil de efectos adversos es más desfavorable. Si bien son necesarios estudios adicionales sobre los efectos adversos a largo plazo de los analgésicos opioides, también debe considerarse que su administración se asocia con un riesgo de abuso y adicción.

Dado que los opioides brindan un alivio inmediato del dolor, su empleo es adecuado en algunos casos agudos, mientras se aumenta la dosis de las drogas de primera línea. También puede ser de utilidad en pacientes con exacerbaciones del dolor o con dolor asociado con el cáncer. En todos los casos se recomienda evaluar el riesgo de abuso y administrar la dosis más baja posible. La constipación, las náuseas y la sedación son los efectos adversos más frecuentes de los opioides. Con excepción de la constipación, estos cuadros mejoran con el tiempo. También puede observarse afectación cognitiva y dependencia física. Este último efecto implica la necesidad de interrumpir el tratamiento de manera paulatina. En general, se prefiere el empleo de dosis fijas de opioides de acción prolongada para ser administrados a largo plazo.

El tramadol es un agonista opioide que además inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina. Su administración es eficaz en pacientes con dolor neuropático y provoca un riesgo de abuso generalmente bajo. Al igual que los opioides, la analgesia brindada por el tramadol es inmediata. Esto lo convierte en una droga de primera elección en las mismas situaciones que los opioides. Los efectos adversos del tramadol son similares a los observados al administrar opioides. Sin embargo, el tramadol puede disminuir el umbral convulsivo y favorecer la aparición de síndrome serotoninérgico. Se recomienda aumentar la dosis de modo paulatino hasta llegar a 400 mg/día. En presencia de insuficiencia renal o hepática, la dosis máxima permitida es 300 mg/día.

Drogas de tercera línea

Las drogas de tercera línea deben reservarse para el tratamiento de los pacientes que no respondieron bien o presentan contraindicaciones para recibir drogas de primera y de segunda línea. Entre dichas drogas se incluye el bupropión, el citalopram y la paroxetina, y drogas antiepilépticas como la carbamacepina, la lamotrigina, la oxcarbazepina, el topiramato y el ácido valproico. No obstante, los resultados de los estudios sobre su empleo son heterogéneos. Lo mismo se observa respecto de la eficacia de la capsaicina, el dextrometorfano y la memantina, entre otros agentes.

Dolor neuropático central

De acuerdo con las recomendaciones del NeuPSIG, algunas drogas son eficaces en pacientes con dolor neuropático originado en lesiones del sistema nervioso central. Por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos y las drogas que actúan sobre los canales de calcio serían eficaces en pacientes con dolor provocado por accidente cerebrovascular. Estas últimas drogas también servirían para tratar a los pacientes con daño medular. En pacientes con dolor asociado con esclerosis múltiple se informó la utilidad de los cannabinoides.

Recomendaciones de la Canadian Pain Society

De acuerdo con la Canadian Pain Society, existen cuatro niveles de recomendación para el tratamiento farmacológico de los pacientes con dolor neuropático. Las drogas de primera y segunda línea difieren en términos de calidad de la información que sustenta su empleo y número necesario para tratar (NNT) informado en los estudios disponibles. Entre las drogas de primera línea se incluyen los ATC, el gabapentín, la pregabalina y la carbamacepina. Los agentes de segunda línea incluyen la lidocaína tópica, la duloxetina y la venlafaxina. Las drogas de tercera línea requieren monitoreo y seguimiento especiales, y son el tramadol y los analgésicos opioides. Las drogas de cuarta línea son aquellas que tienen al menos un estudio controlado y aleatorizado positivo sobre su empleo, pero se requieren investigaciones adicionales para recomendar su administración. En este grupo se incluyen los cannabinoides, la metadona, los ISRS, la lamotrigina, el topiramato y el ácido valproico, entre otras. El empleo de opioides y la combinación de drogas sólo se recomiendan bajo sugerencias similares a las expuestas por el NeuPSIG.

Recomendaciones de la EFNS

Las recomendaciones de la EFNS se encuentran divididas según la presencia de polineuropatías, neuralgia posherpética, neuralgia del trigémino y dolor neuropático central. Según la EFNS, el gabapentín, la pregabalina y los ATC son drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con polineuropatías dolorosas, neuralgia posherpética y dolor neuropático central. La venlafaxina y la duloxetina son drogas de segunda línea para emplear en caso de polineuropatía dolorosa, en tanto que la lamotrigina y el tramadol se consideran de segunda o tercera elección. En caso de neuralgia posherpética, se recomienda utilizar lidocaína tópica como primera opción si el dolor es localizado o existe alodinia. En cambio, el ácido valproico es una opción de segunda línea, al igual que el tramadol y la capsaicina. Por último, la lamotrigina, los opioides y los cannabinoides se incluyen entre las drogas de segunda o tercera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático central.

La EFNS también elaboró recomendaciones para el empleo de neuroestimulación en pacientes con dolor neuropático, aunque debe destacarse que los estudios al respecto son limitados. Existe información suficiente para recomendar la estimulación de la médula espinal ante el síndrome de fracaso de la cirugía espinal lumbar. Lo mismo se verificó para los pacientes con síndrome doloroso regional complejo tipo I. Si bien la estimulación de la médula espinal puede ser útil en pacientes con otros cuadros de dolor neuropático, son necesarios estudios adicionales al respecto.

Conclusión

Las recomendaciones vigentes para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático son de utilidad para mejorar la atención médica y permiten recomendar el empleo de ATC, gabapentín y pregabalina como drogas de primera línea. Los analgésicos opioides y el tramadol se consideran opciones de segunda o tercera línea. También se recomienda la aplicación tópica de lidocaína ante situaciones de dolor neuropático periférico localizado, aunque en algunos casos esta opción se considera de primera línea y en otros se incluye entre las de segunda línea. La duloxetina y la venlafaxina son drogas de primera línea de acuerdo con la recomendación del NeuPSIG. En cambio, la Canadian Pain Society y la EFNS consideran a ambas drogas entre las opciones de segunda línea para el tratamiento de los pacientes con polineuropatías dolorosas. Los autores concluyen señalando que son necesarios estudios adicionales para optimizar el empleo de las drogas existentes e identificar nuevos agentes que permitan obtener beneficios terapéuticos superiores.